Guia Definitivo de Estudos: Diabetes, Nefrologia, Cardiologia e Infectologia e APS

DIABETES MELLITUS - DIAGNÓSTICO, MANEJO E COMPLICAÇÕES

• Contestualização e Prioridade: Tema de prioridade ALTA, com $87$ questões registradas entre $2022\text{--}2026$. O foco principal reside no manejo hospitalar e ajuste de doses de insulina.

• Critérios Diagnósticos (SBD 2025):

  • Diabetes Mellitus (DM): Confirmado com $2$ exames alterados (mesma amostra ou ocasiões diferentes) ou sintomas inequívocos de hiperglicemia.

    • Glicemia de Jejum: $\geq 126\,mg/dL$.

    • HbA1c: $\geq 6,5\%$.

    • TOTG ($75\,g$) em $2\,h$: $\geq 200\,mg/dL$.

    • TOTG ($75\,g$) em $1\,h$ (Novidade $2025$): $\geq 209\,mg/dL$ ($\text{faixa } 155\text{--}208$ é pré-diabetes).

    • Glicemia ao acaso + sintomas (poliúria, polidipsia, perda de peso): $\geq 200\,mg/dL$.

  • Pré-diabetes:

    • Glicemia de Jejum: $100\text{--}125\,mg/dL$.

    • HbA1c: $5,7\text{--}6,4\%$.

    • TOTG ($2\,h$): $140\text{--}199\,mg/dL$.

• Rastreamento (SBD 2025):

  • Início aos $\geq 35\,anos$ para todos os adultos.

  • Qualquer idade se Sobrepeso/Obesidade + $1$ fator de risco (Histórico Familiar de $1º\,grau$, sedentarismo, HAS, dislipidemia, SOP, DMG prévio, DCV).

  • Periodicidade: A cada $3\,anos$ se normal; anual se pré-diabetes ou $\geq 3$ fatores de risco.

• Tratamento do DM2 Ambularocial (SBD 2025):

  • MEV: Dieta, atividade física $\geq 150\,min/sem$, perda de $7\%$ do peso.

  • Perfil Cardiorrenal: Avaliar ANTES da escolha da droga. Metformina não é mais obrigatória como primeira linha isolada.

  • Alto Risco CV/IC/DRD: Iniciar iSGLT2 ou GLP-1 + Metformina, independente da HbA1c.

  • Sem Alto Risco: Metformina + MEV; associar segunda droga após $3\,meses$ se fora da meta.

  • Indicações de Insulina: HbA1c > 9\% sintomática, catabolismo (perda de peso), Glicemia Jejum > 250\,mg/dL ou acaso > 300\,mg/dL.

    • Esquema inicial: NPH bedtime ($10\,UI$ ou $0,1\text{--}0,2\,UI/kg$).

    • Titulação: $+2\,UI$ a cada $3\,dias$ pela glicemia de jejum (Meta $100\text{--}130\,mg/dL$).

    • Manter Metformina e Sulfonilureia inicialmente.

• Hiperglicemia Hospitalar (HH):

  • Definição: Glicemia > 140\,mg/dL em internado.

  • Curinga: Não se diagnostica DM no agudo pela glicemia (estresse); pedir HbA1c. Se $\geq 6,5\%$ = DM prévio.

  • Conduta: Suspender ADO (Antidiabéticos Orais). Alvo glicêmico: $100\text{--}180\,mg/dL$.

  • Tratamento de Horário: Iniciado se $\geq 2$ glicemias > 180\,mg/dL.

  • Esquema Ouro: Basal-Bolus ($0,3\text{--}0,5\,UI/kg/dia$). Proscrito usar Sliding Scale isolada.

  • Alta Hospitalar:

    • HbA1c < 7\%: Manter terapia prévia.

    • HbA1c $7\text{--}9\%$: Otimizar ou adicionar basal/iSGLT2.

    • HbA1c > 9\%: Alta em Basal-Bolus com $70\text{--}80\%$ da dose hospitalar.

• Ajuste de Insulina: Alvorecer vs. Somogyi:

  • Fenômeno do Alvorecer: Glicemia Alta às $3\,h$ e Alta no Jejum (Aumento de GH/Cortisol). Conduta: Aumentar NPH noturna.

  • Efeito Somogyi: Hipoglicemia às $3\,h$ com rebote hiperglicêmico matinal. Conduta: Reduzir NPH noturna.

• Complicações Agudas (CAD e EHH):

  • CAD (Cetoacidose): Tríade de Hiperglicemia + Cetose ($\beta$-hidroxibutirato > 3\,mmol/L) + Acidose (pH < 7,3 ou HCO_3 < 18) com $\text{Ânion Gap}$ aumentado.

  • EHH (Estado Hiperosmolar): Glicemia > 600\,mg/dL, Osmolaridade > 320\,mOsm/kg, sem acidose.

  • Tratamento:

    1. Hidratação ($SF\,0,9\%$).

    2. Potássio: Se K < 3,3\,mEq/L, adiar insulina e repor potássio.

    3. Insulina IV ($0,1\,UI/kg/h$). Suspender só após resolução da acidose, não da glicemia.

    4. Soro Glicosado: Adicionar quando glicemia atingir $200\text{--}250\,mg/dL$.

    5. Bicarbonato: Somente se pH < 6,9.

• Diabetes Mellitus Gestacional (DMG):

  • Diagnóstico < 20 sem: Jejum $92\text{--}125\,mg/dL$ (Direto DMG). Se $\geq 126$ = DM prévio.

  • Diagnóstico 24--28 sem (TOTG 75g): Jejum $\geq 92$, $1\,h \geq 180$, ou $2\,h \geq 153$. Apenas $1$ valor alterado confirma.

  • Metas: Jejum < 95, 1\,h\text{ pós} < 140, 2\,h\text{ pós} < 120.

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

• Conceitos e Microbiologia:

  • Principal Agente: Escherichia coli ($70\text{--}80\%$ dos casos, inclusive em sondados).

  • ITU Recorrente: $\geq 2$ episódios em $6\,meses$ ou $\geq 3$ em $12\,meses$.

• Cistite Não Complicada:

  • Diagnóstico: Clínico (disúria, polaciúria). Não exige EAS ou cultura em mulheres jovens não gestantes.

  • Tratamento: $1^a\,linha$ = Nitrofurantoína ($100\,mg\,6/6h$ por $5\,dias$) ou Fosfomicina ($3\,g$ dose única).

• Bacteriúria Assintomática:

  • Definição: Cultura $\geq 10^5\,UFC/mL$ sem sintomas.

  • Curinga: Só tratar Gestantes ou Pré-procedimento urológico invasivo. Nos demais, ignorar.

• Pielonefrite Aguda:

  • Clínica: Febre, dor lombar, sinal de Giordano positivo.

  • Conduta Ambulatorial: Ciprofloxacino ($7\,dias$). Exige estabilidade e tolerância oral.

  • Conduta Hospitalar: Ceftriaxona ($1\,g\,EV/dia$). Indicado se vômitos, gestação, sepse ou comorbidades.

  • Complicação (Cálculo ou Abscesso): Chamar Urologia para desobstrução/drenagem. TC com contraste é o padrão para abscesso.

• Resistência Bacteriana:

  • ESBL+: Resistente a cefalosporinas/penicilinas. Tratar com Carbapenêmico (Meropenem ou Ertapenem).

  • Pseudomonas: Tratar com Meropenem, Cefepime ou Pip-Tazo. Ceftriaxona NÃO cobre Pseudomonas.

DISTÚRBIOS DO SÓDIO: HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA

• Hiponatremia (Na < 135\,mEq/L):

  • Sintoma Neurológico Grave (Convulsão/Coma): Conduta imediata = $NaCl\,3\%\,100\,mL$ em bolus (pode repetir até $3\times$). Meta: elevar sódio em $4\text{--}6\,mEq/L$ na $1^a\,hora$.

  • Classificação por Osmolaridade:

    • Hipotônica (< 275\,mOsm/kg): Hiponatremia verdadeira. Avaliar Volemia.

    • Isotônica ($275\text{--}295$): Pseudo-hiponatremia (Triglicerídeos ou Mieloma).

    • Hipertônica (> 295): Translocação (Hiperglicemia ou Manitol). Para cada $100\,mg/dL$ de glicose acima do normal, somar $1,6\,mEq/L$ ao sódio.

  • Volemia na Hiponatremia Hipotônica:

    • Hipovolêmica: Tratar com $SF\,0,9\%$.

    • Euvolêmica (SIADH): Restrição hídrica. Diagnóstico: Osm_u > 100, Na_u > 40, ausência de diurético/hipotireoidismo.

    • Hipervolêmica (IC/Cirrose): Restrição hídrica + Diurético de alça.

  • Ritmo de Correção: Máximo de $8\,mEq/L$ em $24\,h$. Risco de correção rápida: Mielinólise Pontina (Desmielinização Osmótica).

• Hipernatremia (Na > 145\,mEq/L):

  • Sempre cursa com hiperosmolaridade. Causa desidratação neuronal.

  • Tratamento: Reposição de Água Livre ($SG\,5\%$ ou $NaCl\,0,45\%$).

  • Ritmo: Máximo de $0,5\,mEq/L/h$ ($10\text{--}12\,mEq/dia$). Risco de correção rápida: Edema Cerebral.

  • Diabetes Insipidus Central: Poliúria após trauma/neurocirurgia. Tratar com $SG\,5\%$ + Desmopressina.

DISTÚRBIOS ACIDOBÁSICOS

• Passo a Passo da Interpretação:

  1. $pH$: < 7,35 (acidemia); > 7,45 (alcalemia).

  2. Distúrbio Primário: $HCO_3$ baixo com $pH$ baixo (metabólico); $PaCO_2$ alta com $pH$ baixo (respiratório).

  3. Compensação: Usar fórmulas para ver se há distúrbio misto.

• Fórmulas de Compensação:

  • Acidose Metabólica (Fórmula de Winter): $PaCO_2\text{ esperada} = (1,5 \times HCO_3) + 8 \pm 2$.

  • Alcalose Metabólica: $PaCO_2\text{ esperada} = HCO_3 + 15 \pm 2$.

• Ânion Gap (AG):

  • $AG = Na - (Cl + HCO_3)$. Valor Normal: $8\text{--}12\,mEq/L$.

  • AG Corrigido pela Albumina: $AG_{corr} = AG + [2,5 \times (4,0 - \text{albumina medir})]$.

  • AG Alto (Acúmulo de Ácido): Lactato, Cetonas, Uremia, Intoxicações.

  • AG Normal (Perda de Bicarbonato): Diarreia, ATR (Acidose Tubular Renal). Cursa com Hipercloremia.

• Alcalose Metabólica:

  • Causas: Vômitos, SNG, Diuréticos. Cursam com Hipocalemia e Hipocloremia.

  • Cloro Urinário: < 25 (cloro-sensível, trata com $SF + KCl$); alto (cloro-resistente, ex: Hiperaldosteronismo).

DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO: HIPOCALEMIA E HIPERCALEMIA

• Geral: Valor referência $3,5\text{--}5,0\,mEq/L$.

• Hipercalemia (K > 5,0/5,5\,mEq/L):

  • Alterações no ECG: Onda T apiculada, sumiço da onda P, QRS alargado (padrão sinusoidal).

  • Tratamento Emergencial (ECG alterado ou $K \geq 6,5$):

    1. Gluconato de Cálcio $10\%\,EV$ ($1\,ampola$): Estabiliza membrana miocárdica (não baixa o K).

    2. Shift (Jogar para dentro da célula): Insulina + Glicose (Solução Polarizante); $\beta_2$-agonista inalatório.

    3. Eliminação: Furosemida (se tem diurese), Sorcal (se evacua), Hemodiálise (se anúrico/refratário).

• Hipocalemia (K < 3,5\,mEq/L):

  • Alterações no ECG: Onda U, onda T achatada, infra de ST.

  • Reposição:

    • Via Oral: Preferencial se leve ($3,0\text{--}3,5$).

    • Via Endovenosa: Se grave (< 2,5) ou ECG alterado. Diluir em $SF$, NUNCA em Glicose. Concentração máxima em veia periférica = $40\,mEq/L$. Velocidade máxima = $10\,mEq/h$.

  • Refratariedade: Checar e repor Magnésio para conseguir corrigir o potássio.

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)

• IAM com Supra de ST (IAMCSST):

  • Emergência de Reperfusão. Tempo é músculo.

  • Regra dos $120\,minutos$:

    • Se tempo porta-balão prevista $\leq 120\,min$ (ou hospital com hemodinâmica): Angioplastia Primária ($ICP$).

    • Se \text{tempo} > 120\,min: Fibrinólise (Trombólise) em até $30\,min$ da chegada.

  • IAM de Parede Inferior (DII, DIII, aVF): Suspeitar de Ventrículo Direito ($VD$). Tríade: Hipotensão + Turgência Jugular + Pulmões Limpos. Conduta: Reposição volêmica; Proibido Nitrovasodilatador/Morfina/Diurético.

• SCA sem Supra (IAMSSST ou Angina Instável):

  • Diferenciado pela Troponina (Positiva no IAMSSST).

  • Estratificação de Risco (Escore GRACE):

    • Muito Alto Risco: Angiografia imediata (< 2\,h).

    • Alto Risco: Angiografia em < 24\,h.

    • Intermediário: Angiografia em < 72\,h.

• Terapia Adjuvante: $AAS + 2º\text{ antiplaquetário (DAPT)}$ por $12\,meses$, Estatina de alta potência, Anticoagulação.

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)

• Diagnóstico:

  • Consultório: $\geq 140/90\,mmHg$ ($2$ medidas).

  • MRPA: $\geq 135/85\,mmHg$.

  • MAPA Sono: $\geq 120/70\,mmHg$.

  • Curinga: Se $PA \geq 180/110$ ou Lesão de Órgão Alvo (LOA) agudizada, diagnosticado e tratado de imediato.

• Tratamento:

  • Alvo: < 130/80\,mmHg para a maioria.

  • $\text{1}^a\text{ Linha}$: IECA/BRA, BCC (Bloqueador Canal Cálcio) e Tiazídicos.

  • Combinação de $2$ drogas é a regra inicial para Estágio $1$ confirmado.

  • HAS Resistente: Sem controle com $3$ drogas. Conduta: Adicionar Espironolactona ($4^a$ droga).

  • HAS Secundária: Hipocalemia espontânea em jovem sugere Hiperaldosteronismo.

INSUFICIÊNCIA RENAL (LRA E DRC)

• Classificação LRA (KDIGO):

  • Estágio $1$: Cr $1,5\text{--}1,9\times$ basal ou $+0,3\,mg/dL$; Débito Urinário ($\text{DU}$) < 0,5\,mL/kg/h por $6\text{--}12\,h$.

  • Estágio $2$: Cr $2,0\text{--}2,9\times$ basal; DU < 0,5 por $\geq 12\,h$.

  • Estágio $3$: Cr $\geq 3,0\times$ basal ou $\geq 4,0\,mg/dL$; DU < 0,3 por $24\,h$ ou Anúria por $12\,h$.

• Diferenciação Pré-Renal vs. Renal (NTA):

  • Pré-Renal: FeNa < 1\%, Na_u < 20\,mEq/L, Osmolaridade \text{urinária} > 500. Responde a volume.

  • NTA (Necrose Tubular Aguda): FeNa > 2\%, Na_u > 40\,mEq/L, Cilindros granulosos (muddy brown). Não responde a volume.

• Indicações de Diálise (AEIOU): Acidose refratária (pH < 7,1), Eletrólitos (Hipercalemia refratária), Intoxicação (Lítio, Salicilato, etc), Overload (EAP), Uremia sintomática.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)

• Classificação FEVE:

  • ICFEr (Reduzida): < 40\%.

  • Levemente Reduzida: $40\text{--}49\%$.

  • ICFEp (Preservada): $\geq 50\%$.

• Tratamento ICFEr (4 Pilares da Mortalidade):

  1. $IECA/BRA$ (ou Sacubitril-Valsartana/ARNI).

  2. Betabloqueador (Bisoprolol, Carvedilol, Succinato Metoprolol).

  3. Espironolactona.

  4. iSGLT2.

• IC Aguda (Perfil B - Congesto): Prioridade é Diurético de Alça IV (Furosemida). Não iniciar betabloqueador no agudo.

PNEUMONIAS

• Hospitalar (PAH) / Associada à Ventilação (PAV):

  • Marco: $\geq 48\,h$ da internação/intubação.

  • Cobertura obrigatória para Pseudomonas e MRSA.

  • Esquema comum: Meropenem + Amicacina (Pseudomonas) + Vancomicina (MRSA).

• Adquirida na Comunidade (PAC):

  • Escore CURB-65 (Confusão, Ureia > 50, FR $\geq 30$, PA < 90/60, Idade $\geq 65$):

    • $0\text{--}1$: Ambulatório (Amoxicilina).

    • $2$: Enfermaria ($\text{Ceftriaxona + Macrolídeo}$ ou Quinolona respiratória).

    • $\geq 3$: UTI (Sempre combinação).

CHOQUE SÉPTICO

• Escada de Vasopressores:

  1. Noradrenalina (1ª escolha).

  2. Se dose > 0,25\text{--}0,5\,mcg/kg/min e PAM baixa, adicionar Vasopressina.

  3. Próximo passo: Adrenalina.

• Bicarbonato: Só se $pH \leq 7,2$ E IRA grave (KDIGO 2-3).

• Hidrocortisona: Considerar se noradrenalina $\geq 0,25$ por > 4\,h.

PROFILAXIA DE TEV

• Escore de Pádua (Clínico): $\geq 4$ = Alto Risco. Farmacológica (Enoxaparina $40\,mg$ SC $1\times/dia$).

• Curinga: Paciente que deambula não leva profilaxia medicamentosa.

• Profilaxia Mecânica (Botas): Usar se alto risco trombótico mas contraindicação hemorrágica.

TRANSFUSÃO DE HEMÁCIAS

• Gatilho Restritivo: Hb < 7\,g/dL (paciente estável geral).

• Cardiopata/DPOC: Gatilho < 8\,g/dL.

• IAM agudo: Gatilho Liberal (< 10\,g/dL).

• Choque Grau III-IV: Transfundir empiricamente, sem esperar hemograma.

ATENÇÃO PRIMÁRIA E MÉTODO CLÍNICO CENTRADO NA PESSOA (MCCP)

• Atributos Starfield: Primeiro contato (acesso), Longitudinalidade (vínculo no tempo), Integralidade (resolver tudo), Coordenação (fluxo da informação na rede).

• MCCP - SIFE: Sentimentos, Ideias, Funcionalidade, Expectativas.

• SIS Principles: Universalidade, Equidade (tratar desigual os desiguais), Integralidade.

PRÉ-NATAL

• Consultas: Mínimo clássico de $6$; recomendação atual MS de $12$ consultas.

• Exames Sífilis/HIV/HBsAg: 1º e 3º trimestres.

• Vacinas: dTpa a partir de $20\,semanas$ (ideal $27\text{--}36$); Influenza e Hep B em qualquer época. Vírus vivo (Tríplice viral) é contraindicada.

• Isoimunização Rh: Rh negativo com Coombs Indireto negativo faz Imunoglobulina Anti-D na $28^a\,semana$ e pós-parto se RN Rh+.