Medicina familiar: primer parcial

Reglas para presentación

• 5 referencias de libros y/ o artículos (5 años de antigüedad)

• Guías de práctica clínica

• Mínimo 40 diapositivas

• Incluír imágenes

Antecedentes de medicina familiar

• Surge como especialidad después de la segunda guerra mundial

• Se formaliza primero en la década de los 50 países anglosajones

• En 1969 es reconocida en EUA como especialidad

• México fue el primer país de latinoamérica en implantarla como especialidad en 1971

Definición

• La medicina familiar se encarga no solamente del aspecto curativo de resolver los problemas de salud, sino que fija su horizonte en el aspecto preventivo del individuo y su familia

Formación

• 3 años de especialidad

• Sedes: unidades de medicina familiar

• En el tercer año se realizan 6 meses de prácticas profesionales

• Predominio clínico con enfoque biopsicosocial

• Enfoque: formar un médico capaz de resolver 85-90% de los problemas de salud

Definición del médico familiar

• La medicina familiar implica una especialidad horizontal en amplitud de predominio clínico que comparte el conocimiento y las destrezas de otras especialidades, integrando las ciencias biomédicas, conductuales y sociales

• Uno de los enfoques más importantes de su desempeño es la prevención

Medicina familiar (pregunta de examen)

• Especialidad clínica que se ocupa del mantenimiento y la resolución de los problemas de salud frecuentes en los individuos, familias o comunidades, independientemente de la edad, sexo, órgano o sistema afectado. Integra también las ciencias biológicas, clínicas y de la conducta

En el IMSS

• Debe otorgar atención médica, integral y continua al individuo y su familia

• Debe poseer alta capacitación clínica, docente, administrativa y de investigación

• Debe establecer vínculos de responsabilidad

Conocimiento

• Aplica los aspectos teóricos en que se fundamenta la investigación médica

• Aplica los aspectos teóricos del proceso de enseñanza-aprendizaje a la docencia en medicina familiar

• Analiza los conocimientos existentes para comprender la filosofía, las políticas y organización del IMSS

• Aplica los conocimientos elementales del proceso administrativo en la práctica de la medicina familiar

Destrezas

• Se comunica en forma efectiva con el paciente y sus familiares en el proceso de la atención médica

• Es un experto en el reconocimiento de factores de riesgo y en la metodología clínica

• Obtiene conclusiones diagnósticas integrales

• Tiene capacidad para identificar las disfunciones familiares, generando acciones para que la familia encuentre sus alternativas de solución

• Coordina la atención médica de los pacientes apoyándose en el equipo de salud

• Soluciona los problemas médicos de la población derechohabiente con los recursos institucionales y comunitarios

• Emplea el método científico para realizar investigación que incremente el cuerpo de conocimiento de su especialidad, aplicables en su práctica médica

• Realiza actividades docentes dirigidas al equipo de salud y a la población derechohabiente

• Planea y evalúa continuamente su acción médica, normando con esta base sus acciones futuras

• Utiliza diversas modalidades educativas para su actualizacaión entre lo que sobresale el autoaprendizaje

Actitudes

• Posee actitud de servicio y establece una adecuada relación médico-paciente y médico-familia

• Tiene una actitud analítica, racional, interpretativa e integradora de los problemas que le plantea el paciente y su repercusión familiar

• Asume la responsabilidad del manejo integral de los problemas del paciente y su familia

• Actúa responsablemente como coordinador de las acciones del equipo de salud en la atención del paciente

• Actúa responsablemente y con oportunidad en la solicitud de interconsulta para asesoría en la atención del paciente y su familia en los otros niveles

• Manifiesta interés en el autoaprendizaje de la medicina familiar y disposición para renovar sus conocimientos en forma continua

• Promueve la investigación científica en su especialidad de acuerdo con las necesidades sociales

• Fomenta la coherencia entre sus objetivos personales, los de la especialidad y las necesidades sociales

Campo de acción

• Unidades de medicina familiar

• Demás áreas de primer nivel de atención

• Domicilio del paciente

• Vigilancia, control y tratamiento de la mujer embarazada y puérpera

• Control y vigilancia del niño sano

• Atención del niño enfermo

• Seguimiento, vigilancia y atención del adolescente

• Control, supervisión y atención de pacientes adultos y ancianos

• Ejecución de algunos procedimientos de cirugíai menor

• Brinda atención, orientación, educación y seguimiento de las familias, favoreciendo su adecuado desarrollo y ayudando a mejorar sus procesos de comunicación

• Acciones preventivas, curativas y de rehabilitación; aplicación del enfoque de riesgo en la evaluación del estado de salud de la población

• Acciones en las esferas biológica, psicológica, social y familiar del individuo en forma continua, usando los recursos intra y extrainstitucionales

• Integra en su práctica la asistencia, docencia y la investigación

Competencia clínica

• Conjunto de conocimientos, habilidades, destrezas, actitudes y valores necesarios para la ejecución de acciones relacionadas con la prevención, diagnóstico y la cura de enfermedades, y con la interacción de los miembros del equipo de salud con las personas de manera individual o en comunidades, en la búsqueda de solución a los graves de problemas de salud que las mismas enfrentan

Áreas competenciales

• Clínica

• Instrumental

• Manejo

• Comunicación

• Familia

• Prevención

• Comunitaria

• Organizativa

• Docente

• Investigación

En su examen de certificación, viene:

• Salud familiar

• DM

• HAS

• Dislipidemias

• Infección del tracto respiratorio en niños

• Síndrome diarréico en niños

• Trastornos psicoafectivos

• Enfermedad articular degenerativa

• Cervicovaginitis

• Preeclampsia, eclampsia

• EPOC

• IVU

• Cefalea y migraña

• Gastritis y cáncer del tubo digestivo

• Asma

• Lumbalgia

• Artritis reumatoide

• Crisis convulsivas

• Conjuntivitis

Niveles de atención

Reglamento de prestaciones médicas

• Título primero, artículo 4

  • Para otorgar las prestaciones médicas a la población derechohabiente, el instituto dispondrá de un sistema de unidadesmédicas organizadas en tres niveles de atención:

    • Primer nivel de atención

      • Unidades de medicina familiar donde se otorga atención médica integral y continua al paciente

    • Segundo nivel de atención

      • Hospitales generales de subzona, zona o regionales en donde se atiende a los pacientes remitidos por los servicios de los distintos niveles de atención

      • Para efectos administrativos están integrados en zonas geodemográficas llamadas Áreas Médicas de Gestión Desconcentrada (AMGD)

    • Tercer nivel de atención

      • Hospitales con tecnología y máxima resolución diagnóstica-terapéutica

        • En este nivel se atienden pacientes remitidos por el segundo nivel o por excepción remitidos de primer nivel por la complejidad del padecimiento

• Título cuarto

  • De la atención en el seguro de enfermedad y maternidad. Capítulo II, de la prevención y atención médica. Sección primera de la salud pública

    • Artículo 46

      • El instituto realizará en su población derechohabiente acciones de promoción de la salud, nutrición, prevención, detección y control de enfermedades en todas las etapas de la vida. Los ámbitos de acción para la realización de estas actividades serán las unidades médicas de la institución, los centros laborales, las escuelas y la comunidad

        • Para las empresas

          • Preservativos, cepillo de dientes, vacunas, papanicolau inspección completa de mama y revisiones orales

        • Según las edades

          • Debe enseñarse a cepillar los dientes

• Sección quinta de la consulta externa

  • Artículo 67

    • Los derechohabientes que requieran atención estomatológica podrán ser enviados por su médico familiar o presentarse directamente con el estomatólogo de su unidad médica de adscripción

    • Tratándose de unidades médicas de primer nivel que cuenten con trabajo social, nutrición o psicología, o todas las áreas, los derechohabientes que requieran estos servicios podrán presentarse directamente a solicitar su cita o ser enviados por su médico familiar

  • Artículo 68

    • Si el médico familiar con base en los estudios clínicos estima que la atención del problema médico lo requiere, éste será enviado a interconsulta al médico no familiar de la propia unidad o en su caso a la unidad médica de apoyo correspondiente

  • Artículo 70

    • El médico tratante, atendiendo a la índole de una enfermedad, podrá enviar al paciente al servicio de urgencias que corresponda para su atención médica inmediata

  • Artículo 71

    • La atención médica a cargo del médico no familiar se otorgará por el lapso que sea necesario para resolver o controlar el problema médico que motivó la referencia del derechohabiente; de tal manera que después de ésta el paceinte quedará otra vez al cuidado de su médico familiar

El médico familiar y el modelo biopsicosocial

• Propuesto por George Engel en 1977

• Factores biológicos: genética

• Factores psicológicos: creencias y pensamientos

• Factores sociales: estatus socioeconómico, red de apoyo

De acuerdo a la OMS

• Modelo en el que las enfermedades se explican por causas biomédicas (somáticas) y psicológicas (mentales) complementarias, con la influencia del contexto sociológico (social)

El médico familiar y la familia

OMS: “los miembros del hogar emparentados entre sí, hasta un grado determinado por sangre, asdopción y matrimonio”

Ciclo de vida familiar según Geyman

• Matrimonio

• Expansión

• Dispersión

• Independencia

• Retiro y muerte

Matrimonio

• Inicia con la consolidación del vínculo matrimonial

• Concluye con la llegada del primer hijo a la familia

• Caracterizada por ajustes

Expansión

• Es el momento que con mayor velocidad se incorporan nuevos miembros a la familia

Dispersión

• Todos los hijos asisten a la escuela

• Se presenta el camino de la independencia de los hijos mayores (adolescencia)

• Los padres deben ajustar sus pensamientos a los jóvenes

• Los padres viven “la crisis de los 40

Indepdendencia (nido vacío en padres

• Los hijos de la familia han formado nuevas familias

Retiro y muerte

• Incertidumbre y nostalgia

• Incapacidad

• Desempleo

• Abandono por parte de los hijos en ocasiones

Evaluación familiar integral

• Estructura familiar

• Desarrollo familiar

• Historia familiar de crisis

• Funcionalidad de la familia

• Recursos familiares

Estructura familiar

• Estructura interna

• Composición familiar

• Orden o posición en la familia

• Subsistemas

• Límites

Estructura externa

• Incluye familias de origen y contexto social

• Comunidad religiosa

• Nivel socioeconómico

• Ingreso per cápita

• Amistades

• Vecinos

Tarea: Hacer familiograma

Desarrollo familiar

• Etapa del ciclo de vida: prematrimonial, matrimonial, expansión, dispersión, independencia o retiro y muerte

• Tareas adaptativas de cada etapa

Historia familiar de crisis

• Estrés

• Las crisis accidentales en las familias se pueden clasificar en 4:

  • De abandono

  • De adición

  • De cambio del estado social

  • De desmoralización

Funcionalidad familiar

• Integra dos grupos de funciones:

  • Instrumentales

  • Afectivas o expresivas

Instrumentales

• Todas aquellas que deben llevarse a cabo para que la vida en familia ocurra de una manera ordenada, adecuada y se cubran las necesidades de sus integrantes

• Provisión de recursos económicos y materiales

• Apoyo y crianza de los hijos

• Desarrollo de las habilidades de la vida diaria (higiene personal y de la vivienda, vestido, alimentación)

• Sistema de control de conductas

• Gratificación sexual adulta

Funciones afectivas

• Consisten en la expresión y comunicación de los sentimientos y emociones

• Comunicación verbal

• Comunicación no verbal

• Comunicación emocional

• Comunicación circular

• Técnica de solución de problemas: técnica retrospectiva y prospectiva

• Los roles

Comunicación verbal

• Directa y clara: “Carlos, tuve un día terrible, estoy agotada, por favor, cuida al niño mientras me baño”

• Directa y enmascarada: “Carlos, tuve un día terrible, estoy agotada, no pude ni bañarme”

• Desplazada y clara: “nadie me ayuda, me canso mucho, me gustaría que alguien cuidara al niño para poder bañarme”

• Desplazada y enmascarada: “qué difícil es para las mamás, cuidan a los niños, trabajan en casa y, a pem

Comunicación no verbal

• Apariencia general

• Postura

• Contacto visual

• Expresión facial

• Movimiento de las manos

• Tono de voz

• Silencio

• Contacto físico

• Congruencia entre lo verbal y no verbal

Comunicación emocional

• Emociones que la familia permite que se expresen, mientras más amplio el rango, más funcional la familia

Comunicación circular

• Comunicación recíproca entre dos personas

Técnica de solución de problemas

• Problema identificado

• Tipo de problema: instrumental o afectivo

• Comunicación del proceso de solución a las personas involucradas

• Identificación de las ventajas y desventajas de cada alternativa propuesta

• Elección de la mejor alternativa

• Compromiso de todos

• Evaluación de los resultados

Técnica retrospectiva

• Consiste en interrogar al paciente sobre el proceso que aplicó para la solución de un problema o crisis en el pasado

Técnica prospectiva

• El médico y el paciente con un problema actual revisan la solución del mismo con énfasis en la identificación de alternativas y en la motivación para la aplicación de aquella que se eligió como la más adecuada

Roles

• Patrones de conducta establecidos para los integrantes de una familia, son constantes y resultan apropiados en una situación específica y particular, son interaccionales y complemnetarios

• Son formales e informales

  • Formales: esposa, esposo, madre, hijo

  • Informales: la oveja negra, el chivo expiatorio

Sistema de control de conductas

• Discipilina y constancia para el aprendizaje de las reglas de la familia

• Inducción: enseñar a razonar sobre las consecuencias de las condutas

• Dar, recibir y quitar afecto

• Dar, recibir y quitar privilegios

• Usar la fuerza verbal para frenar el impulso con exhortoss

Creencias sobre salud y enfermedad

• Creencias: elaboraciones cognitivas que se hacen o adquieren a lo largo de los años

Alianzas y coaliciones

• Alianzas

• Coaliciones

Intervenciones

• Cognitivas: ABCDE

• Emocionales. aprender a identificar sus emociones, aprender a frenar su expresión destructiva

• Conductuales: economía de fichas, biblioterapia

  • Eutimia

  • Distimia

Prevención

Prevención primaria

• Comprende la protección y promoción de la salud

• Son medidas y acciones dirigidas a impedir la aparición de una enfermedad → disminuir la incidencia (reducir el número de casos nuevos)

• Se aplican a sujetos expuestso a factores de riesgo

Ejemplos

• Higiene de los alimentos

• Ácido fólico a las mujeres embarazadas

• Vacunas

• Promover actividad física

Prevención secundaria

• Se enfoca en la enfermedad en sus primeras fases

• Actuar precozmente con un diagnóstico anticipado y un tratamiento más efectivo y oportuno

• No disminuye la incidencia pero puede lograr que la enfermedad se trate anticipadamente mejorando la morbi-mortalidad

Ejemplos

• Papanicolau

• Colonoscopia para rastreo de cáncer de colon

• Densitometría para rastreo de osteoporosis

• Mamografía para rastreo de cáncer de mama

Prevención terciaria

• Tratamiento o rehabilitación de la enfermedad ya diagnosticada con la finalidad de mejorar la calidad de vida

Ejemplos

• Ejercicio supervisado y progresivo en la enfermedad coronaria

• Abandono del cigarro en alguien con EPOC

• Tratamiento con aspirina en alguien que tuvo un infarto

Prevención cuaternaria

• Conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y paliar el perjuicio provocado por la intervención médica

Ejemplos

• Perforación colónica por vídeo colonoscopía

• Entonces elegir sabiamente a quien le vamos a hacer qué

Niño sano

• El niño debe estar en pañales para revisarlo

• Dirección cefalocaudal

• Dejar lo más invasivo para el final (otoscopia, examen de fauces)

Generalidades

• Tono muscular: en los primeros meses hipertónico: flexión generalizada y alineación asimétrica

Piel

• Nevos

• Malformaciones vasculares

• Angiomas

• Máculas de color café con leche

Grado de nutrición

• Desarrollo muscular

• Examen de cabello (signo de la bandera)

Cabeza y cuello

• Suturas y fontanelas

• Fontanela posterior: se cierra alrededor de los dos meses

• Fontanela anterior: termina de ocluirse entre los 12 y 18 meses

Ojos

• Catarata congénita

• Retinoblastoma

• Lagrimeo

• Secreciones

• Motilidad ocular

• Hasta el cuarto mes puede haber estrabismo fisiológico

Orejas

• Malformaciones del pabellón auricular

• Mamelones preauriculares y malformaciones del pabellón: malformaciones renales

Nariz

• Permeabilidad

• Secreciones

Boca

• Malformaciones

  • Paladar hendido

Cuello

• Malformaciones tiroideas y tráquea

Tórax

• Esternón: pectum excavatum y rosario raquítico

• Tipo de respiración: durante el primer mes de vida puede ser irregular y presentar pausas de menos de 5 segundos

• Lactante pequeño: diafragmática

• Recién nacido normal: 45 / minuto

Auscultación cardíaca

• Checar soplos o arritmias

Pulsos

• Palpar presencia y simetría de pulsos radiales y femorales

Abdomen

• Ombligo: que el cordón no presente olor fétido (infecciones)

• Hernias

Columna

• Detectar deformaciones

• Déficit en el cierre

Genitiales y periné

• Fimosis

• Hipospadias

• Epispadias

• Presencia de testículos

• Hernias inguinales

• Criptorquidia

• Hidrocele

Cuidados para los papás

Del nacimiento al primer año de vida

• No dejarlo solo en sillas o mesas ni en la tina

• Que la cuna tenga barrotes de una altura que impida que los niños puedan trepar

• Mantener los objetos pequeños fuera de su alcance

• Guardar los elementos tóxicos fuera de su alcance: llave o en algún lugar elevado

• Lo mismo para cosas calientes o en ebullición

• Tapas para tomacorrientes

• Colocar rejas o seguros en las ventanas antes del inicio del gateo

• Transportar a niños que pesen menos de 9 kg en asientos de seguridad

Entre el 1 y 2 año de vida

• Proteger la parte inferior y superior de las escaleras

• Mantener fuera de su alcance cosas calientes

• Usar las hornillas posteriores de la estufa

• Mantener fuera de su alcance venenos, medicamentos y punzocortantes

Entre el 3 y 4 año de vida

• Enseñarle el peligro del fuego y los coches

• Enseñarle a cruzar la calle

• Enseñarle el riesgo de arrojar objetos

• Enseñarle a nadar

Del 5 al 6 año de vida

• Reforzar cruzar la calle, peligros del fuego

• Usar cinturón de seguridad

Crecimiento y desarrollo

• Crecimiento

  • Incremento de la masa de un ser vivo por el número de células (hiperplasia) o por el aumento del tamaño de éstas (hipertrofia)

• Peso

• Talla

• Perímetro cefálico

Peso

• Al nacer, el niño pesa en promedio 3,300 g

• Rango normal 2500- 4000 g

• Desde el nacimiento hasta el tercer o cuarto día de vida pierde fisiológicamente el 10% de su peso corporal por eliminación de meconio, orina y edemas

• Alrededor del décimo día, el niño recupera su peso de nacimiento

• Incremento normal

  • Primer trimestre: 900 g/mes

  • Segundo trimestre: 600 g/mes

  • Tercer trimestre: 450 g/mes

  • Cuarto trimestre: 300 - 450 g/mes

• Desde el segundo año de vida hasta la pubertad el aumento anual oscila entre los dos y tres kg

Tip

• Duplica el peso del nacimiento entre el cuarto y quinto mes

• Lo triplica al año

• Lo cuadriplica al segundo año

• Lo multiplica por 7 al séptimo año de vida

Talla

• Al nacimiento: 50 cm, normal desde los 55 cm hasta los 48 cm

• 1 año

• 4 cm en el primer mes

• 2 cm en el tercer mes

• 1 cm por mes desde el 4 hasta el 9 mes

• En el primer trimestre crece en estatura casi tanto como en el resto del primer año y como en el transcurso de todo el segundo año

• A partir del segundo año, el aumento anual es de 4-5 cm con un incremento promedio de 8 a 10 cm durante el período puberal, luego de esto, el incremento en altura es de 2 a 3 cm anuales por 1-2 años y luego 1 a 2 cm por años hasta finalizar a los 17 años en hombres y mujeres y 18 en mujeres

Perímetro cefálico

• Se realiza desde el nacimiento hasta los dos años

• Nacimiento: promedio de 34-25 cm

• Percentilo 97: 36 para niñañs y 38 para niños

• Percentilo 3: 32 y 33 respectivamente

• En los primeros 6 meses aumenta un promedio de 6 a 8 cm

• Entre los 6 y 12 meses aumenta 4 cm

• Y luego 7 cm hasta los 18 años

Desarrollo y maduración psicomotora

• Maduración psicomotora: desarrollo de numerosas funciones sensoriales y motoras y de áreas de la conducta que el niño adquiere a lo largo de su infancia

Áreas que el niño desarrolla

• Sensorial (visión, audición)

• Motora gruesa

• Motora fina

• Social (lenguaje, sonrisa social, etc.)

• El niño nace con capacidad de desarrollar una vida psíquica que inicia con manifestaciones corporales a partir de las cuáles inicia un diálogo corporal con su entorno (los otros)

• Poco a poco va articulando afectos y luego palabras

Importante

• El desarrollo se produce en sentido cefalocaudal (primero se sostiene la cabeza y luego se camina)

• Primero se adquiere la capacidad para desarrollar una actividad y luego se refina

• Las pautas de desarrollo siempre están influidas por factores personales (biológicos, genéticos) y del medio (familia, alimentación, entorno)

Primer año de vida

Primer trimestre

• Área del lenguaje

• Reflejo cocleopalpebral

• Gorjeos

Reflejo cocleopalpebral

• En decúbito lateral

• Se aplaude a 30 cm de la oreja del niño por fuera de su campo visual y sin que reciba aire

• 3 intentos por lado

• Positivo : si el niño pestañea

• Objetivo: respuesta masiva a los sonidos

Gorjeos

• Primeros sonidos que emite el niño

• Ruidos guturales que aparecen entre la sexta y octava semana de vida y persisten hasta el tercer mes

Área social

• Sonrisa social

• Positiva cuando al hablarle o sonreirle al bebé en decúbito dorsal, éste sonríe

• Aparece en el segundo mes de vida

Área motora gruesa

• Posición flexora generalizada

• Reflejo técnico cervical asimétrico

• Reflejo de incurvación lateral del tronco

• Maniobra del escalón

• Reflejo de la marcha

• Reflejo de extensión cruzada

• Sostén cefálico

• Elevación de la cabeza a 45°

• Reflejo de Moro

Posición flexora generalizada

• Postura que adopta el bebé desde el nacimiento

• Comienza a desaparecer en forma progresiva al final del primer trimestre de vida

Reflejo de tónico cervical asimétrico

• Al girar la cabeza, el bebé extiende la mano del lado hacia el cuál giró la cabeza (la mano que mira)

Reflejo de incorvación lateral del tronco

• Con el niño suspendido desde el abdomen, se estimula un hemicuerpo desde la línea media hacia la periferia, observando que el niño incurve el cuerpo hacia el lado estimulado

Maniobra del escalón

• Al estimular la región dorsal del pie con el borde de la camilla, el niño reacciona extendiendo el miembro inferior y elevándolo sobre la camilla

Reflejo de la marcha

• Al apoyar los pies del bebé sobre la camilla sosteniéndolo desde los hombros, realiza uno o dos pasos

Reflejo de extensión cruzada

• Estimulando la planta de un pie se producen la flexión, rotación interna y luego la extensión de la pierna contralateral

• Positivo: si aparecen por lo menos dos de estos movimientos

Sostén cefálico

• Alrededor del segundo mes, el niño logra sostener la cabeza levantada por más de 5 segunddos

• Se explora con el niño sentado y observando hacia donde pende la cabeza

Elevación de la cabeza a 45°

• Estando el lactante en decúbito ventral con la cabeza en la camilla tiene qué poder despegar la cara levantando la cabeza 45°

Reflejo de Moro

• Sosteniendo al bebé sentado se deja que caiga suavemente hacia atrás, atajándolo con la mano

• Positivo cuando: los miembros superiores realizan de forma progresiva y simétrica lo siguiente:

  • Abducción

  • Apertura de las manos

  • Aducción

  • Flexión

• Los miembros inferiores realizan en forma simultánea movimiento de extensión y luego flexión

• Reflejo presente desde el nacimiento y desaparece durante el primer trimestre de vida

Área motora fina

• Presión palmoplantar

• Manos semiabiertas

• Seguimiento a la línea medial

Presión palmoplantar

• Al estimular con un dedo las palmas o plantas se produce la flexión de los dedos

Manos semiabiertas

• El lactante debe permanecer la mayor parte del tiempo del estado de vigilia con las manos en posición semiabierta

Seguimiento de la línea media

• Cuando el niño está en decúbito dorsal se lo estimula para atraer su atención con un objeto colorido coolocado a 20 cm de altura

• Positivo: el niño fija la atención en el objeto y como respuesta al movimiento de éste de un lado a otro lo sigue con los ojos hasta la línea media

• Debe estar presente al final del primer trimestre

Segundo trimestre

Áreas del lenguaje

• Balbuceo

• Atención a los sonidos cotidianos

Balbuceo

• El niño debe emitir dos o más sonidos (goo, ha, ma)

• Generalmente predominan las vocales

Atención a los sonidos cotidianos

• Atiende con interés los sonidos cotidianos como el arrullo de la madre, aplauso, etc.

Área social

• Búsqueda de la madre con la mirada

• Reacciones circulares secundarias al sonido

• Actitud ante el espejo

• Observación de objetos

Búsqueda de la madre

• Si la madre se ubica fuera del campo visual del bebé y lo llama, éste gira la cabeza buscándola

Reacciones circulares secundarias al sonido

• Cuando un adulto le habla al bebé, este emite sonidos guturales breves

• El bebé deja de “hablar” para ver que le responden

Actitud ante el espejo

• Al colocarlo frente a un espejo, el bebé gorjea o sonríe

Observación de objetos

• Observa con interés los objetos que le muestran

Área motora gruesa

• Reflejos arcaicos

• Posición en la línea media

• Reflejo de Moro

• Sostén cefálico

• Balconeo

• Trípode

• Rolado

Reflejos arcaicos

• Desaparición definitiva por eje del reflejo del escalón y de la marcha

Posición de línea media

• El niño en decúbito dorsal

• Se debe observar si la cara y los 4 miembros se alínean en posición simétrica con el eje del tronco

• Comienza a aparecer al final del primer trimestre cuando finaliza el reflejo tónico cervical asimétrico

Reflejo de Moro

• Debe desaparecer al 4 mes de vida

Balconeo

• En decúbito ventral

• Levanta completamente la cabeza y mira a ambos costados

Tripode

• Cuando se suelta al niño donde la posición sedente, apoya los brazos hacia delante para mantenerse en esta posición

Rolado

• Capacidad que tiene el niño de cambiar de la posición de decúbito dorsal a ventral y viceversa

Área motora fina

• Observación de su mano

• Simetría en la línea media

• Barrido cubital

• Paso de un objeto de una mano a otra

Observación de su mano

• El niño comienza a mirarse la mano por segundos

Simetría en la línea media

• Comienza a juntar las manos y a sostener objetos en la línea media

Barrido cubital

• Agarra los oobjetos con el borde cubital de la mano con movimientos de barrido y no los suelta

• Esta habilidad puede no estar rpesente en este trimestre ya que solo aparece cuando existe una evidente estimulación de los padres

Paso de un objeto de una mano a otra

• Empieza a aparecer al final del segundo trimestre de vida

Tercer trimestre

• Lenguaje

  • Sílabas linguales: el bebé comienza a cambiar el balbuceo por la emisión de las primeras sílabas, usando las letras linguales D, L y T con las vocales

  • Da da, la la, ta ta

Reflejo de orientación acústica unilateral (ROA)

• Localiza de qué lado se emite un sonido y dirige su atención a él

Área social

• Juego de escondidas: peek-a-boo

Resistencia a que le quiten objetos

• Tironea cuando le quieren quitar algo de las manos

Angustia del 8 mes

• Cambios en la actitud del niño ante extraños

Área motora gruesa

Posición sedante sin sostén

• 6 mes: el niño puede quedarse sentado sin apoyar las manos por más de 5 segundos

Alcance de objetos estando sentado

• Al finalizar el segundo trimestre

• El niño sentado sin perder el equilibroio

• Logra tomar un objeto colocado a 20 cm de las plantas de los pies

Paracaidismo

• Sosteniendo al niño en posición ventral se lo acerca a la camilla

• El bebé flexiona los miembros superiores para alejarse de ella evitando que el mentón la toque

• Positivo: si logra evitar que el mentón toque la camilla

Posición de gateo

• Mes 7 y 8

• Se balancea pero no logra desplazarse

Área motora fina

Pinza radial inferior: pinza que logra usando el pulgar y el índice con el resto de la mano en bloque

4 trimestre

Área del lenguaje

• Empieza a pronunciar sílabas con las letras labiales M, P y N

• Se le debe preguntar a los papás si usa en forma no específica las sílabas PA, MA, NA o NO

Ecolalia

• Repetición de sonidos simples emitidos por los padres y otras personas

• Niños hipoacúsicos: ausencia de ecolalia

Reacciona al no

• Interrumpe por unos segundos la acción de llevar un objeto a la boca al escuchar el no

Imitación

• Repite movimientos de aplaudir y saludar

Destapa objetos

• Con el bebé sentado, se debe jugar a tapar unos cubos con una tela

• Positivo: si levanta la tela y ve el objeto escondido (constancia del objeto)

Área motora gruesa

• Gateo: empieza entre el séptimo y noveno mes de vida

Marcha

• Habitualmente entre los 12 y 14 meses

• Gama de tolerancia entre los 9 y 16 meses

• Positivo: si da más de 5 pasos

Cambio de posición sin ayuda

• Pasa de sentado a acostado y de acostado a arrodillado

Segundo año de vida

• Entre los 12 y 18 meses

Área del lenguaje

• Uso de dos o tres sonidos o palabras diferentes

• Empieza a decir mamá, papá, etc

• Respuesta a su nombre: al escuchar su nombre se da la vuelta

Área social

• Comprensión clara del “no”: adquiere y usa el “no” como una pauta de independencia

• Entrega de objetos: al solicitarle un objeto con la palma extendida, lo apoya a lo largo sobre la mano

• Imitación de actividades: esta actividad inicia en el trimestre anterior y se hace franca durante este periodo

• Come solo: con la mano o utensilios

• Ayuda en tareas domésticas simples: traer un objeto

• Reconocimiento de partes corporales: primero reconoce las partes del cuerpo de los padres y luego las propias (ojo, boca, nariz, mano, pie, cabeza)

• Juego simbólico: muestra interés por los muñecos como objeto transicional y representa en ellos actividades cotidianas como darles de comer o bañarlos

Área motora gruesa

• Marcha sin apoyo: francamente consolidada al final del semestre

• Sube escaleras reptando o trepando

Área motora fina

• Introducción de objetos pequeños en una botella

• Garabato: aparece entre los 15 a 16 meses y es la primera expresión gráfica del ser humano

Entre 18 a 24 meses

Área del lenguaje

• Emisión de 5 a 10 palabras o sonidos, reconoce imágenes y las nombrea

• Frases de dos palabras: usa sustantivos con adjetivos o verbos: quiero agua

Área social

• Juego simbólico: el juego con los muñecos se vuelve más franco y más rico. Inventa situaciones

• Cuanto más pobre es el juego, más tarda en aparecer el lenguaje

• Control de esfínteres

• Come solo, con las manos y utensilios (cuchara)

• Ayuda a que lo vistan (levanta los brazos)

Área motora gruesa

• Corre sin dificultad y rapidez

• Sube escaleras

• Se sienta en una silla por su cuenta

• Patea la pelota con dependencia del estímulo de los padres

• Se agacha y se levanta sin sostén ni dificultad

Área motora fina

• Saca objetos pequeños de una botella por imitación o en forma espontánea

• Garabato circular: los garabatos tienden a ser cada vez más cerrados, asemejándose a círculos

• Imita un trazo vertical

• Logra apilar torres con cuatro a siete cubos

Tercer año de vida

Área del lenguaje

• Logra responder preguntas como “¿qué haces cuando tienes hambre o sueño?”

• Cuenta hasta tres objetos y puede repetir tres números

• Comprende dos de tres órdenes consecutivas: ve a la mesa y tráeme ese papel

• Usa pronombres (yo, tuyo, mío)

• Usa frases de dos a seis palabras

• Emplea adecuadamente el “por qué?”

• Reconoce plurales

• Reconoce tres colores

Área social

• Juega en paralelo con otros niños

• Ayuda a que lo vistan: se quita la ropa y luego aprende a ponérsela

• Control de esfínteres diurno completo (78-82% de los niños)

• Ayuda a recoger objetos

• Se lava las manos

• Se identifica con el mismo sexo y comienza la etapa “edípica”

Área motora gruesa

• Camina con movimientos conjugados de los brazos

• Sube y baja escaleras solo sin apoyo del pasamanos

• Corre bien

• Salta en un solo pie: logra dar 3 saltos sin apoyar el otro pie

• Mantiene el equilibrio en un solo pie por más de 5 segundos

• Pedalea en un triciclo

Área motora fina

• Habilidad manual: puede cortar, recortar y pegar

• Dibujo: puede dibujar una cruz y puede trazar líneas horizontales y verticales

• Dibuja círculos cerrados

• Arma torres de 8 cubos

• Abre y cierra puertas

• Pasa las hojas de un libro de una en una

• Usa los botones

• Arma rompecabezas simples de dos o tres piezas

Lactancia

• La leche materna contiene

• AC (IgA) contra bacterias como neumococo, H. influenza, E. coli, Shigella, Salmonella, Estreptococco y virus como poliovirus, influenza, echo y coxsackie

• Macrófagos, fagocitos y ilnfocitos

• Lipasa: efecto bactericida directo

• Lactoferrina: inhibe proliferación de microorganismos

• Produce factores bífidos en la flora intestinal del lactante que por fermentación de hidratos de carbono reducen el pH de materia fecal disminuyendo la incidencia de la dermatitis del pañal

• 8-12 alimentaciones por día

• 10-15 minutos por mama

Signos de alerta

• Que moje menos de 4 pañales por día

• Deposiciones oscuras luego de haber eliminado por completo el meconio

• Menos de 4 deposiciones por día en los primeros días de vida

• Menos de 8 alimentaciones por día

• Que siempre tenga hambre y se le note irritable o insatisfecho

• Que nunca llore

• Que duerma más de 4 a 6 horas seguidas

• Que no haya “bajado la leche” luego del 5 día de vida

• Pezones lastimados y dolorosos

• Que el bebé no haya recuperado su peso de nacimiento a los 10 días

Contraindicaciones a la lactancia materna

• Psicosis puerperal

• Tb activa

• VIH

• Lesiones activas de herpes en la mamá

• Enfermedades infecciosas

• Drogadicción y alcoholismo

Síndrome de muerte súbita del lactante

• Muerte de cuna

Muerte de cuna

• Muerte súbita e inesperada de un niño menor de un año que no es posible explicar luego de realizar una autopsia

• Comprende del 50-80% del total de las muertes súbitas e inesperadas en menores de un año

Posición para dormir

• Decúbito dorsal

Factores que incrementan el riesgo

• Edad pico entre 2 y 4 meses

• Sexo masculino

• Menos de siete controles prenatales

• Exposición prenatal al cigarro

• Bajo peso al nacer (menos de 2500 gramos)

• Decúbito ventral para dormir

• Exposición a superficies blandas para dormir

• Uso de almohada para dormir

• Exposición a estrés térmico

Disminuye el riesgo

• Uso de chupón

• Amamantamiento

• Dormir en la misma habitación que los padres

Adolescente sano

• Headsss

• H: Home

• E: Employment/ education

• A: Activities

• D : Drugs

• S: Sexual activity

• S: Suicide/ depression

• S: Safety

Masculino de 52 años de edad

Que acude a tu consultorio para un certificado médico

Te comenta que no toma ningún medicamento y que su padre murió a los 74 años de edad de un infarto

Su madre tiene 80 años y tiene hipertensión, tiene dos hermanos menores sin enfermedades conocidas

Él fuma dos cigarros al día desde los 15 años, no toma y no hace drogas. Tampoco hace ejercicio

En la exploración física, su TA es de 127/82, cardíaca de 80, respiratoria de 18, mide 1.70 y pesa 100 kilogramos

¿Qué tamizaje se le realiza a este paciente para riesgo cardiovascular?

¿Qué tamizaje se le tendría qué hacer para cáncer?

¿Qué vacunas se le deberían recomendar?

¿Qué actividades de prevención primaria podrías hacer en este paciente?

¿Qué factores de riesgo en general tiene este paciente?

¿Qué actividades de prevención secundaria podrías hacer en este paciente?

Regulación glucémica

Biomoléculas

• Proteínas

• Carbohidratos

• Ácidos nucleicos

• Lípidos

Glucosa

• Aislada por primera vez en 1747 por Andreas Marggraf

• 1838 se le da el nombre de glucosa por Jean Dumas, del griego gleucos" = dulce

• Emil Fischer descubrió su estructura

D-Glucosa

• Isómeros

• El carbohidrato más abundante

• El compuesto orgánico más abundante

• También llamado dextrosa

• Monosacárido

• C6H12O6

• Frutas, miel, almidón, glucógeno

Glucosa

• D-glucosa = dextrosa

• 2,3,4,5,6-pentahidroxihexaldehído

• Pesa 180.16 kDA

• Es soluble en agua en forma de polvo

• Polialcohol

• Aldehido

• Se clasifica como aldosa=azúcar con un grupo aldehído

Cadenas

• Monosacáridos (lo más pequeño, azúcares simples)

• Disacáridos

• Oligosacáridos

• Polisacáridos

Disacáridos

• Sucrosa: glucosa+fructosa

• Lactosa: glucosa+galactosa

• Maltosa: glucosa

Oligosacáridos

• Oligo=pocos

• Polímeros de azúcar

• 2-9 unidades típicamente pero hasta 19 unidades

• Dímero: maltosa

• Trímero: maltotriosa

• Tetrámero: maltotetraosa

Almidones

• Moléculas grandes, con peso molecular alto, unidas por uniones alfa

• Uniones alfa (1-4) estructura lineal

• Uniones alfa (1-6) ramificaciones (más fácilmente hidrolizadas)

  • Se rompen primero las (1-6)

Almidones resistentes

• Son resistentes a la digestión

• Hay 3 tipos: RS1, RS2 y RS3

• RS1: típicamente se escapa de la hidrólisis por un ataque enzimático incompleto

• RS2: almidones cristalinos

• RS3: formas compactas y cristalinas que repelen agua

Celulosa

• Polímero de glucosa con uniones Beta (1-4)

• Se forma un polímero linear con fuertes uniones de hidrógeno

• Resistente a la digestión

• Insoluble en agua

• Se diluye en ácidos

• Parcialmente degradada por las bacterias colónicas

Beta-glucanos

• Son completamente fermentados por las bacterias del colon

• No digeribles en intestino delgado

• Forma un gel de alta viscosidad

Glucosa en vertebrados

• Fuente primaria de energía a base de carbohidratos

• Se guarda como glucógeno (polímero con uniones alfa) en los músculos e hígado

• Un hombre de 70 kg guarda aprox 500 gramos de glucógeno

Gluconeogénesis

• A partir de aa-gluconeogénicos: lactat,o, glicerol y piruvato

• Todos los órganos usan Glc pero algunos no la oxidan

• Eritrocitos y tejido renal no oxidan la Glc, la regresan al hígado por el ciclo de Cori

• El cerebro sí la oxida y requiere 140 gramos al día

Glucosa

• Glucemia: en sangre

• Glucógeno: “guardado”

• Glucemia en ayuno normal: 70-100 mg/dL

• 100 mg/dL* variable

Glucemia

• Proviene de:

  • Absorción intestinal

  • Glucogenólisis

  • Gluconeogénesis

• El mayor determinante de qué tan rápido aparece la Glc en la sangre es la tasa de vaciado estomacal

Hormonas glucorreguladoras

• Insulina: célula beta

• Glucagon: célula alfa

• Amilina: célula beta

• Péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GLP): células K intestinales

• Epinefrina

• Cortisol

• Hormona del crecimiento

Antiinsulínicas

• Glucagon

• Epinefrina

• Glucocorticoides

• Hormona de crecimiento

• ACTH

• Tiroxina

Incretinas

• Hormonas intestinales liberadas al torrente circulatorio en respuesta a la ingesta de nutrientes

• GIP: duodeno y yeyuno

• GLP-1: duodeno, íleon e intestino grueso

Insulina

• Proteína pequeña compuesta de 2 cadenas polipeptídicas

• Tiene 51 aa

• Promueve absorción de Glc

• Suprime la secreción posprandial de glucagon

• Promueve la síntesis de proteína y grasa

• Promueve el uso de Glc como fuente de energía

• Disminuye la glucemia

• Promueve glucólisis

• Inhibe gluconeogénesis

• Se sintetiza a partir de un precursos polipeptídico: pre-pro-insulina

• En el retículo endoplásmico se convierte en pro insulina, de ahí pasa al aparato de Golgi y se rompe a insulina (le quitan el péptido C)

Correlación clínica

• Péptido C y la insulina se producen en cantidades equimolares

• Péptido C: índice de tasa de secreción de insulina

Estimulantes

• Glc

• Secretina y gastrina

• Proteínas y aminoácidos: leucina y arginina

• Tolbutamida

• Incretinas

Mecanismo de acción

• Se una a receptores: glucoproteína con 4 subunidades, 2 alfa y 2 beta (actividad tirosina cinasa)

• Insulina se une a la subunidad alfa y esto activa la actividad de tirosina cinasa de la subunidad beta, esto hace que los GLUT-4 se muevan a la membrana

Secreción

• Aumento de Glc a través de GLUT-2

• Cierra los canales de K

• El flujo de Ca hace que se libere insulina

Amilina

• Suprine la secreción postprandial de glucagon

• Disminuye el vaciado gástrico

• Disminuye la alimentación

Glucagon

• Estimula la lisis del glucógeno hepático

• Promueve la gluconeogénesis hepática

• Promueve la cetogénesis hepática

• Aumenta la glucemia

• Disminuye la glucogenogénesis

GLP-1

• Aumenta la secreción de insulina dependiente de Glc

• Suprime la secreción posprandial de glucagon

• Disminuye el vaciado gástrico

• Promueve la salud de la célula B

• Disminuye la alimentación

Cortisol

• Aumenta la glucemia

• Aumenta la gluconeogénesis

• Libera aminoácido del músculo

Epinefrina

• Hiperglucemiante

• Promueve glucogenólisis

• Aumenta gluconeogénesis

Hormona del crecimiento

• Aumenta la glucemia

• Disminuye la glucólisis

• Moviliza los ácidos grasos del tejido adiposo

Vaciamiento gástrico

• Depende del contenido

• Sólidos: 20-40 min

• Líquidos con pocos nutrientes: preferente, el 80% se vacía antes que los sólidos

• Absorción por el intestino delgado

• Glucosa más rápido

• Disacáridos en adelante se necesita digestión

• Colon tiene capacidad de absorción de Glc pero no se aprovecha por las bacterias colónicas

• Como parte de la fermentación, se liberan ácidos grasos volátiles: acetato, propionato y butirato

• Se absorben y se usan como energía y gluconeogénesis hepática

Absorción

• Cotransportador Na-Glc (SGLT1)

• Fructosa: a través de GLUT-5

• Traslocación de GLUT-2 a la membrana apical: absorción GLC

Células enteroendócrinas

• Detectan tasas de absorción de nutrientes

• La absorción de glucosa dependiente de SGLT1 en las células L y K generan una señal eléctrica, por medio de la absorción concomitante de Na

• Esto abre canales de Ca y se liberan GLP-1 y GIP

• Hay receptores de “dulce” en las células endócrinas intestinales, al “prenderse” se libera GLP-1 y GIP

GIP: ayuda a la secreción de glucagon

GLP-1: lo suprime

Páncreas

• Exócrino

• Endócrino

Diabetes mellitus

• Hiperglucemia

• Deficiencia funcional en la acción de la insulina

• Disminución de producción de células B

• Resistencia a la insulina

• Aumento de hormona contrarreguladora

Diabetes mellitus tipo 1:

• 10% de los casos

• Destrucción autoinmunitaria de células B

• Menores de 30 años

• Destrucción medidada por el linfocito T de las células B

Diabetes mellitus tipo 2:

• 10 veces más frecuente

• Componente genético

• Adultos

• Prevalencia aumenta con la edad

• Obesidad

• Resistencia a la insulina: característica básica

• Aumenta el riesgo de muerte en hombres y mujeres entre 1-5 veces y 2 veces

• IAM entre 1.5-4.5 veces

• Trombosis 6.5 veces

• Más de 75% de las muertes de diabéticos se relacionan con la ateroesclerosis

• Aumenta el riesgo de enfermedad coronaria fatal

• Microangiopatías

Microangiopatías

• Retinopatía

• Nefropatía

• Neuropatía

Otras

• Destrucción del páncreas por pancreatitis

• Síndrome de Cushing

Patología

• Suprime lipólisis

• Promueve almacenamiento de grasas

• Incapacidad de depuración de cargas de Glc

• Baja proteínica

• Aminoácidos desviados al hígado se usan en la gliconeogénesis

Diagnóstico

• Prediabetes

• Glc en ayunas de 100-125 mg/dL

• 2 horas posprandial: 140-200 mg/dL

• Glc en ayunas de 126 mg/dL o más

• 2 horas posprandial carga de 75 g de Glc de 200 mg/dL o más

• Glc al azar de 200 mg/dL o más en pacientes con síntomas

• HbA1c de 6.5 o mayor/controversia

Indicaciones para estudios

• TA de 135/80 mmHg o más

• Sobrepeso +1 factor de riesgo más (HAS, AHF, HDL, más de 35 mg/dL o triglicéridos más de 250 mg/dL

• Mayores de 45 años