Apuntes de la Pelvis
Estructuras de la Pelvis
Foramen Isquiático Mayor
Ocupado por estructuras importantes como el músculo piriforme, vasos sanguíneos y nervios que entran y salen de la pelvis.
Diafragma Pélvico
Es el suelo dinámico de la cavidad pélvica, crucial para el soporte de órganos y la continencia.
Funciona como una hamaca, compuesto principalmente por los músculos elevador del ano y coccígeo.
Músculo Elevador del Ano
Lámina muscular compleja con tres porciones distintas que le dan una forma de embudo.
Está compuesto por los músculos puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo, cada uno con funciones específicas.
Función: Proporciona soporte esencial a las vísceras abdominopélvicas, manteniendo su posición y funcionalidad.
El puborrectal es de vital importancia para la continencia fecal, manteniendo el ángulo anorrectal.
La relajación y distensión coordinada del suelo musculofascial pélvico son fundamentales para la defecación y el parto.
Peritoneo
El peritoneo de la cavidad abdominal se extiende hacia la cavidad pélvica, cubriendo parcialmente las vísceras.
Se refleja en las caras superiores de la mayoría de las vísceras pélvicas, creando pliegues y fosas.
Las tubas uterinas son totalmente intraperitoneales, suspendidas por un mesenterio que les proporciona movilidad.
Al reflejarse, el peritoneo forma pliegues y fosas que delimitan espacios importantes dentro de la pelvis.
Vejiga Urinaria
Tiene la capacidad de expandirse entre el peritoneo y la pared anterior del abdomen cuando se llena, lo que eleva las fosas supravesicales.
Esto es posible porque el peritoneo no está firmemente adherido a la pared abdominal suprapúbica, permitiendo la expansión.
Fondos de Saco
Hombres: El fondo de saco rectovesical y las fosas pararrectales son las extensiones más inferiores de la cavidad peritoneal.
Mujeres: El útero se sitúa entre la vejiga y el recto, creando los fondos de saco uterovesical y rectouterino, importantes puntos de referencia anatómicos.
Ligamento Ancho
Formado por las prolongaciones laterales del pliegue peritoneal que envuelve el fondo del útero.
Es un desdoblamiento transversal del peritoneo que separa las fosas paravesical y pararrectal, proporcionando soporte vascular y nervioso al útero.
Fosa Rectouterina
En mujeres, la fosa rectouterina (fondo de saco de Douglas) y sus prolongaciones laterales, las fosas pararrectales, son las extensiones más inferiores de la cavidad peritoneal, un sitio común para la acumulación de líquido.
Fascia Pélvica
La fascia pélvica parietal membranosa reviste las paredes de la pelvis y se continúa con la fascia que recubre la cavidad abdominal, proporcionando soporte estructural.
Se refleja sobre las vísceras pélvicas como fascia pélvica visceral, envolviendo y soportando los órganos.
Las líneas de reflexión derecha e izquierda forman las arcadas tendinosas de la fascia pélvica, bandas fasciales paramedianas que se extienden desde el pubis al cóccix, ofreciendo puntos de fijación para los músculos del suelo pélvico.
Espacio Subperitoneal
Ubicado entre las fascias pélvicas parietal y visceral, ocupado por la fascia endopelviana adiposa.
Esta matriz fascial presenta:
Zonas areolares laxas (espacios potenciales) que permiten la distensión y el movimiento de los órganos.
Tejido fibroso condensado que rodea estructuras vasculonerviosas, proporcionando protección y soporte.
Anclaje (sostén) de las vísceras, manteniendo su posición anatómica.
Las dos porciones de la fascia endopelviana tienen texturas distintas, adaptadas a sus funciones específicas.
Vainas Hipogástricas
Las condensaciones fasciales primarias forman las vainas hipogástricas junto a las paredes posterolaterales de la pelvis, conteniendo vasos y nervios importantes.
Al extenderse hacia las vísceras, se forman tres láminas (ligamento lateral de la vejiga, ligamentos laterales del recto) que proporcionan soporte adicional.
Ligamento Cardinal
En mujeres, la lámina media es el ligamento cardinal, que sostiene pasivamente la vagina y el cuello del útero, y transporta su paquete vasculonervioso, crucial para el soporte uterino.
Tabique Rectovesical
En hombres, la lámina media es el tabique rectovesical, que separa el recto de la vejiga y la próstata.
Espacio Pelvirrectal
Espacio potencial en el tejido conectivo laxo extraperitoneal superior al diafragma pélvico.
Dividido en:
Espacios rectouterino (mujer) o rectovesical (hombre), anteriores.
Espacios retrorrectales (presacros), posteriores.
División por los ligamentos laterales del recto, que conectan el recto con la fascia pélvica parietal en los niveles S2-S4.
Las arterias rectales medias y los plexos nerviosos rectales están contenidos en los ligamentos laterales del recto.
Estructuras Vasculonerviosas de la Pelvis
Se sitúan extraperitonealmente junto a las paredes posterolaterales, protegidas por el tejido circundante.
Nervios somáticos laterales, estructuras vasculares mediales, siguiendo un patrón consistente.
Venas generalmente laterales a las arterias, facilitando el drenaje sanguíneo.
Nódulos linfáticos pélvicos agrupados alrededor de las venas pélvicas, importantes para la inmunovigilancia.
El drenaje linfático a menudo corre paralelo al flujo venoso, siguiendo las vías vasculares.
Disección
Desde la cavidad pélvica hacia las paredes de la pelvis:
Identificar y disecar las arterias pélvicas.
Seguir las venas pélvicas asociadas.
Localizar los nervios somáticos de la pelvis.
Arterias de la Pelvis
Rica irrigación arterial con numerosas anastomosis que aseguran el flujo sanguíneo.
Proporciona una amplia circulación colateral, vital en caso de obstrucción.
Arterias Principales
Mujer: Seis arterias principales (ilíacas internas y ováricas pares, sacra media y rectal superior impares).
Hombre: Cuatro arterias principales (ilíacas internas pares, sacra media y rectal superior impares).
Las arterias testiculares no entran en la pelvis menor en el hombre, irrigando los testículos directamente.
Relaciones Vasculonerviosas
Venas pélvicas entre las arterias pélvicas (medial) y los nervios somáticos (lateral), una disposición anatómica clave.
Tabla de Arterias de la Pelvis
Incluye información detallada sobre el origen, recorrido, distribución y anastomosis de las arterias pélvicas, fundamental para la comprensión de la vascularización.
Arteria Gonadal
Origen: Aorta abdominal, un origen común para ambas arterias gonadales.
Recorrido: Desciende retroperitonealmente, siguiendo un curso descendente.
Testicular (♂): Atraviesa el conducto inguinal y entra en el escroto, irrigando el testículo.
Ovárica (♀): Cruza la línea terminal y desciende por el ligamento suspensorio del ovario, irrigando el ovario.
Distribución:
Uréter abdominal, testículo y epidídimo (♂).
Uréter abdominal y/o pélvico, ovario y extremo ampular de la tuba uterina (♀).
Anastomosis:
Arteria cremastérica, arteria del conducto deferente (♂).
Arteria uterina a través de ramas tubáricas y ováricas (♀).
Arteria Rectal Superior
Origen: Continuación de la arteria mesentérica inferior, asegurando la irrigación del recto.
Recorrido: Cruza los vasos ilíacos comunes izquierdos y desciende por la pelvis entre las láminas del mesocolon sigmoideo.
Distribución: Porción superior del recto, irrigando la parte proximal.
Anastomosis: Arteria rectal media; arteria rectal inferior (pudenda interna), formando un círculo anastomótico.
Arteria Sacra Media
Origen: Cara posterior de la aorta abdominal, un vaso impar.
Recorrido: Desciende junto a la línea media sobre las vértebras L4 y L5, el sacro y el cóccix.
Distribución: Vértebras lumbares inferiores, sacro y cóccix, irrigando estas estructuras óseas.
Anastomosis: Arteria sacra lateral (a través de ramas sacras mediales), asegurando la circulación colateral.
Arteria Ilíaca Interna
Origen: Arteria ilíaca común, una de las principales arterias pélvicas.
Recorrido: Pasa medialmente sobre la línea terminal y desciende dentro de la cavidad pélvica; suele formar divisiones anterior y posterior.
Distribución: Principal aporte sanguíneo de los órganos pélvicos, músculos glúteos y periné.
Arteria Umbilical:
Origen: División anterior de la arteria ilíaca interna (o de la rama indicada abajo).
Recorrido: Recorrido pélvico corto; da lugar a las arterias vesicales superiores y luego se oblitera, convirtiéndose en el ligamento umbilical medial.
Distribución: Cara superior de la vejiga urinaria y, en algunos varones, el conducto deferente (a través de las arterias vesicales superiores y la arteria del conducto deferente).
Anastomosis: (Ocasionalmente, con la porción permeable de la arteria umbilical).
Arteria Obturatriz:
Origen: División anterior de la arteria ilíaca interna.
Recorrido: Discurre anteroinferiormente sobre la fascia obturatriz de la pared lateral de la pelvis y abandona la pelvis por el conducto obturador.
Distribución: Músculos pélvicos, arteria nutricia del ilion, cabeza del fémur y músculos del compartimento medial del muslo.
Anastomosis: Epigástrica inferior (a través de la rama púbica); arteria umbilical.
Arteria Vesical Inferior (♂):
Origen: División anterior de la arteria ilíaca interna.
Recorrido: Pasa subperitonealmente en el ligamento lateral de la vejiga, dando origen a la arteria prostática (♂) y ocasionalmente a la arteria del conducto deferente.
Distribución: Cara inferior de la vejiga urinaria masculina, porción pélvica del uréter, próstata y vesículas seminales; ocasionalmente, el conducto deferente a través de la rama vaginal.
Anastomosis: Vesical inferior (♂); arteria vaginal (♀).
Arteria del Conducto Deferente (♂):
Origen: División anterior de la arteria ilíaca interna.
Recorrido: Discurre subperitonealmente hasta el conducto deferente.
Distribución: Conducto deferente.
Anastomosis: Arteria testicular arteria cremastérica.
Arteria Uterina (♀):
Origen: División anterior de la arteria ilíaca interna.
Recorrido: Discurre anteromedialmente en la base del ligamento ancho/ligamento cardinal superior, da una rama vaginal, luego cruza el uréter superiormente para alcanzar la cara lateral del cuello del útero.
Distribución: Útero, ligamentos del útero, porciones mediales de la trompa tubárica y el ovario, y porción superior de la vagina a través de la rama vaginal.
Anastomosis: Arteria ovárica (a través de ramas tubáricas y ováricas); arteria vaginal.
Arteria Vaginal (♀):
Origen: (Arteria uterina).
Recorrido: Desciende para ramificarse alrededor de la vagina, emite una o más ramas hacia la vejiga urinaria.
Distribución: Vagina, bulbo vestibular y recto adyacente; rama vesical inferior: fondo y cuello de la vejiga urinaria.
Anastomosis: Rama vaginal de la arteria uterina, arteria vesical superior.
Arteria Pudenda Interna:
Origen: División anterior de la arteria ilíaca interna.
Recorrido: Abandona la pelvis a través de la porción infrapiriforme del foramen isquiático mayor y entra en el periné (fosa isquioanal) pasando a través del foramen isquiático menor, pasa al triángulo urogenital atravesando el conducto pudendo.
Distribución: Arteria principal del periné, incluyendo los músculos y la piel de los triángulos anal y urogenital, cuerpos eréctiles.
Anastomosis: Perineal profunda (pudenda interna).
Arteria Rectal Media:
Origen: División anterior de la arteria ilíaca interna.
Recorrido: Desciende por la pelvis hasta la porción inferior del recto.
Distribución: Porción inferior del recto, vesículas seminales, próstata (vagina).
Anastomosis: Arterias rectales superiores e inferiores.
Arteria Glútea Inferior:
Origen: División posterior de la ilíaca interna.
Recorrido: Abandona la pelvis a través de la porción infrapiriforme del foramen isquiático mayor.
Distribución: Diafragma pélvico (coccígeo y elevador del ano), piriforme, cuadrado femoral porción más superior de los isquiotibiales, glúteo mayor y nervio isquiático.
Anastomosis: Arteria femoral profunda (a través de las arterias circunflejas femorales medial y lateral).
Arteria Iliolumbar:
Origen: Arteria ilíaca Interna.
Recorrido: Pasa posteriormente y emite ramas parietales.
Distribución: Pared de la pelvis y región glútea.
Anastomosis: Arteria circunfleja ilíaca y arteria lumbar (y más inferiores).
Arterias Sacras Laterales (superior e inferior):
Origen: Arteria ilíaca Interna.
Recorrido: Discurre sobre la cara anteromedial del piriforme y emite ramas para los forámenes sacros pélvicos.
Distribución: Piriforme, estructuras del conducto del sacro, erector de la columna y piel suprayacente.
Anastomosis: Arterias sacras mediales (de la arteria sacra media).
Arteria Glútea Superior:
Origen: División posterior de la arteria ilíaca interna.
Recorrido: Pasa entre el tronco lumbosacro y el ramo anterior del nervio espinal S1 para abandonar la pelvis a través del foramen isquiático mayor superior al músculo piriforme.
Distribución: Piriforme, las tres músculos glúteos y el tensor de la fascia lata.
Anastomosis: Sacra lateral, glútea inferior, pudenda interna, circunfleja femoral profunda, circunfleja femoral lateral.
Arteria Ilíaca Interna
Principal arteria de la pelvis, esencial para la irrigación pélvica.
Proporciona sangre a las vísceras pélvicas y parte de la porción musculoesquelética de la pelvis.
También aporta ramas para la región glútea, las regiones mediales de los muslos y el periné.
Aproximadamente 4 cm de longitud, un vaso relativamente corto.
Se inicia cuando la arteria ilíaca común se bifurca en las arterias ilíacas interna y externa, a nivel del disco intervertebral entre L5 y S1.
El uréter cruza la arteria ilíaca común o sus ramas terminales en el punto de la bifurcación o inmediatamente distal a esta.
La arteria ilíaca interna está separada de la articulación sacroilíaca por la vena ilíaca interna y el tronco lumbosacro.
Desciende posteromedialmente dentro de la pelvis menor, medial a la vena ilíaca externa y al nervio obturador, y lateral al peritoneo.
División Anterior de la Arteria Ilíaca Interna
El patrón de ramificación es variable, lo que implica consideraciones quirúrgicas.
La arteria ilíaca interna suele finalizar en el borde superior del foramen isquiático mayor, bifurcándose en una división (tronco) anterior y otra posterior.
Las ramas de la división anterior son fundamentalmente viscerales (vejiga, recto y órganos reproductores), pero también hay ramas parietales hacia el muslo y la nalga.
La disposición de las ramas viscerales es altamente variable, requiriendo un conocimiento detallado de la anatomía.
Arteria Umbilical
Antes del nacimiento, las arterias umbilicales son la principal prolongación de las arterias ilíacas internas, crucial para la circulación fetal.
Pasan a lo largo de la pared lateral de la pelvis y luego ascienden por la pared anterior del abdomen hasta y a través del anillo umbilical para entrar en el cordón umbilical.
En la vida intrauterina, las arterias umbilicales transportan sangre pobre en oxígeno y nutrientes hasta la placenta.
Cuando se secciona el cordón umbilical, las porciones distales de estos vasos ya no desempeñan ninguna función y se obliteran distalmente a las ramas que pasan hacia la vejiga.
Las porciones obliteradas forman cordones fibrosos, los ligamentos umbilicales mediales.
Después del nacimiento, las porciones permeables de las arterias umbilicales discurren anteroinferiormente entre la vejiga urinaria y la pared lateral de la pelvis.
Arteria Obturatriz
El origen es variable, lo que puede afectar la planificación quirúrgica.
Normalmente nace cerca del origen de la arteria umbilical, donde se cruza con el uréter.
Discurre anteroinferiormente sobre la fascia obturatriz en la pared lateral de la pelvis y pasa entre el nervio obturador y la vena obturatriz.
En el interior de la pelvis, la arteria obturatriz emite ramas musculares, una arteria nutricia para el ilion y una rama púbica.
La rama púbica se origina justo antes de que la arteria obturatriz abandone la pelvis.
Asciende por la superficie pélvica del pubis para anastomosarse con su homóloga del otro lado y con la rama púbica de la arteria epigástrica inferior, una rama de la arteria ilíaca externa.
En una variación frecuente (> 20 %), de la arteria epigástrica inferior nace una arteria obturatriz accesoria o aberrante, que desciende al interior de la pelvis por el recorrido habitual de la rama púbica.
Los cirujanos deben tener presente esta frecuente variación cuando reparan una hernia.
Arteria Vesical Inferior
Sólo se encuentra en el hombre, irrigando la vejiga y estructuras adyacentes.
En las mujeres, puede ser una rama separada de la arteria ilíaca interna o una rama de la arteria uterina.
Arteria Uterina
Es una rama adicional de la arteria ilíaca interna en la mujer, que suele nacer directamente y por separado en la arteria ilíaca interna.
Puede originarse en la arteria umbilical.
Evolutivamente, es homóloga a la arteria del conducto deferente del varón.
Desciende sobre la pared lateral de la pelvis, anterior a la arteria ilíaca interna, y pasa medialmente para alcanzar la unión del útero y la vagina, donde el cuello del útero protruye dentro de la porción superior de la vagina.
Mientras discurre medialmente, la arteria uterina pasa directamente superior al uréter.
La relación entre el uréter y la arteria suele recordarse con la frase «El agua (orina) pasa bajo el puente (arteria uterina)».
Sin embargo, a mitad del recorrido o más adelante, la arteria en realidad serpentea alrededor del uréter descendente, pasando por encima y por delante de él.
Cuando alcanza el lado del cuello del útero, la arteria uterina se divide en una rama vaginal descendente, más pequeña, que irriga el cuello del útero y la vagina, y una rama ascendente, más grande, que discurre a lo largo del borde lateral del útero, irrigándolo.
La rama ascendente se bifurca en ramas ováricas y tubáricas, que siguen irrigando los extremos mediales del ovario y la tuba uterina, y se anastomosan con las ramas ovárica y tubárica de la arteria ovárica.
Arteria Vaginal
Es la homóloga de la arteria vesical inferior del varón.
Suele originarse en la porción inicial de la arteria uterina en lugar de nacer directamente de la división anterior.
Emite numerosas ramas para las caras anterior y posterior de la vagina y para el fondo y cuello de la vejiga.
Arteria Rectal Media
Puede originarse independientemente a partir de la arteria ilíaca interna, o puede hacerlo junto a la arteria vesical inferior o la arteria pudenda interna.
Arteria Pudenda Interna
Más grande en el hombre que en la mujer, reflejando diferencias anatómicas.
Pasa inferolateralmente, anterior al músculo piriforme y al plexo sacro.
Abandona la pelvis entre los músculos piriforme y coccígeo, pasando a través de la porción inferior del foramen isquiático mayor.
A continuación, la arteria pudenda interna pasa alrededor de la cara posterior de la espina isquiática o del ligamento sacroespinoso, y entra en la fosa isquioanal a través del foramen isquiático menor.
La arteria pudenda interna, junto con las venas pudendas internas y ramos del nervio pudendo, pasa a través del conducto pudendo en la pared lateral de la fosa isquioanal.
Cuando sale del conducto pudendo, medial a la tuberosidad isquiática, la arteria pudenda interna se divide en sus ramas terminales, la arteria perineal y las arterias dorsales del pene o del clítoris.
Arteria Glútea Inferior
Es la rama terminal de mayor tamaño de la división anterior de la arteria ilíaca interna.
En torno a la mitad de los casos, es la rama terminal de la división posterior.
Pasa posteriormente entre los nervios sacros (generalmente S2 y S3) y sale de la pelvis a través de la porción inferior del foramen isquiático mayor, inferior al músculo piriforme.
Irriga los músculos y la piel de la nalga y de la cara posterior del muslo.
División Posterior de la Arteria Ilíaca Interna
Cuando la arteria ilíaca interna se bifurca en sus divisiones anterior y posterior, esta última suele dar lugar a las tres arterias parietales siguientes:
Arteria Iliolumbar
Discurre superolateralmente de forma recurrente (gira con brusquedad hacia atrás respecto a su origen) hacia la fosa ilíaca.
Dentro de la fosa, la arteria se divide en una rama ilíaca, que irriga el músculo ilíaco y el ilion, y una rama lumbar, que irriga los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar.
Arterias Sacras Laterales
Superior e inferior, pueden originarse como ramas independientes o desde un tronco común.
Pasan medialmente y descienden anteriores a las ramas sacras anteriores, emitiendo ramas espinales, que pasan a través de los forámenes sacros anteriores e irrigan las meninges espinales que envuelven las raíces de los nervios sacros.
Algunas ramas de estas arterias pasan desde el conducto del sacro a través de los forámenes sacros posteriores e irrigan los músculos erectores de la columna en el dorso y la piel que recubre el sacro.
Arteria Glútea Superior
Es la rama más grande de la división posterior; irriga los músculos glúteos en las nalgas.
En casos excepcionales, esta arteria discurre entre el tronco lumbosacro y la rama anterior de S1.
Arteria Ovárica
Nace en la aorta abdominal, inferior a la arteria renal pero considerablemente superior a la arteria mesentérica inferior.
Cuando pasa inferiormente, la arteria ovárica se adhiere al peritoneo parietal y discurre anterior al uréter en la pared posterior del abdomen, normalmente dando ramas para aquél.
Al entrar en la pelvis menor, la arteria ovárica cruza el origen de los vasos ilíacos externos.
A continuación discurre medialmente, dividiéndose en una rama ovárica y una rama tubárica, que irrigan el ovario y la tuba uterina, respectivamente.
Estas ramas se anastomosan con las ramas correspondientes de la arteria uterina.
Arteria Sacra Media
Pequeña arteria impar que normalmente nace en la cara posterior de la aorta abdominal, justo superior a su bifurcación, pero puede originarse en su cara anterior.
Este vaso discurre en o cerca de la línea media anterior a los cuerpos de la última o las dos últimas vértebras lumbares, el sacro y el cóccix.
Durante los procedimientos pélvicos laparoscópicos, es una buena referencia de la línea media en la pared posterior de la pelvis.
Sus ramas terminales participan en diversas asas anastomóticas.
Antes de que la arteria sacra media entre en la pelvis menor, a veces emite un par de arterias de L5.
Mientras desciende sobre el sacro, la arteria sacra media da lugar a pequeñas ramas parietales (sacras laterales) que se anastomosan con las arterias sacras laterales.
También da origen a pequeñas ramas viscerales a la parte posterior del recto, el cual anastomosa con las arterias rectales superiores y medias.
La arteria sacra media representa el extremo caudal de la aorta dorsal embrionaria, que va disminuyendo su tamaño a medida que desaparece la eminencia caudal en forma de cola del embrión.
Arteria Rectal Superior
Es la continuación directa de la arteria mesentérica inferior.
Cruza los vasos ilíacos comunes y desciende en el mesocolon sigmoideo hasta la pelvis menor.
A nivel de la vértebra S3, la arteria rectal superior se divide en dos ramas, que descienden a cada lado del recto y lo irrigan hasta el esfínter interno del ano.
Venas de la Pelvis
Los plexos venosos pélvicos están formados por la interconexión de venas que rodean las vísceras de la pelvis.
Estas redes venosas interconectadas tienen importancia clínica.
Los diversos plexos de la pelvis menor (rectal, vesical, prostático, uterino y vaginal) se unen y drenan, principalmente, en tributarias de las venas ilíacas internas, aunque algunos drenan a través de la vena rectal superior en la vena mesentérica inferior del sistema porta hepático, o a través de las venas sacras laterales en el plexo venoso vertebral interno.
Existen vías adicionales, relativamente menores, para el drenaje de la pelvis menor, como la vena sacra media parietal y, en las mujeres, las venas ováricas.
Las venas ilíacas internas se forman superiormente al foramen isquiático mayor y se sitúan posteroinferiores a las arterias ilíacas internas.
Las tributarias de las venas ilíacas internas son más variables que las ramas de la arteria ilíaca interna con las que comparten denominación, pero discurren aproximadamente junto a ellas y drenan los territorios irrigados por dichas arterias.
Sin embargo, no hay venas que acompañen a las arterias umbilicales entre la pelvis y el ombligo, sino que las venas iliolumbares procedentes de las fosas ilíacas de la pelvis mayor suelen drenar en las venas ilíacas comunes.
Las venas ilíacas internas se fusionan con las venas ilíacas externas para formar las venas ilíacas comunes, que se unen a nivel de la vértebra L4 o L5 para formar la vena cava inferior.
Las venas glúteas superiores, las venas que acompañan a las arterias glúteas superiores de la región glútea, son las mayores tributarias de las venas ilíacas internas, excepto durante el embarazo, cuando las venas uterinas son mayores.
Las venas testiculares atraviesan la pelvis mayor mientras pasan desde el anillo inguinal profundo hacia su desembocadura abdominal posterior, pero normalmente no drenan estructuras de la pelvis.
Las venas sacras laterales suelen verse desproporcionadamente grandes en las angiografías.
Se anastomosan con el plexo venoso vertebral interno, formando una vía colateral alternativa para alcanzar la vena cava inferior o la superior.
También pueden proporcionar una vía para las metástasis de neoplasias prostáticas o uterinas hacia localizaciones vertebrales o craneales.
Nódulos Linfáticos de la Pelvis
Los nódulos linfáticos que reciben el drenaje linfático procedente de los órganos de la pelvis son variables en número, tamaño y localización.
Su asociación en grupos definidos suele ser algo arbitraria.
Cuatro grupos principales de nódulos se localizan en la pelvis o adyacente a esta, y se denominan según los vasos sanguíneos con que se asocian:
Nódulos Linfáticos Ilíacos Externos
Se encuentran por encima de la línea terminal, a lo largo de los vasos ilíacos externos.
Reciben principalmente linfa procedente de los nódulos linfáticos inguinales; no obstante, también reciben linfa de las vísceras pélvicas, en especial de las porciones superiores de los órganos pélvicos medios a anteriores.
Aunque la mayoría del drenaje linfático de la pelvis tiende a ser paralelo a las vías del drenaje venoso, el drenaje linfático de los nódulos ilíacos externos no sigue ese patrón.
Estos nódulos drenan en los nódulos ilíacos comunes.
Nódulos Linfáticos Ilíacos Internos
Se agrupan alrededor de las divisiones anterior y posterior de la arteria ilíaca interna y los puntos de origen de las arterias glúteas.
Reciben el drenaje procedente de las vísceras pélvicas inferiores, el periné profundo y la región glútea, y drenan en los nódulos ilíacos comunes.
Nódulos Linfáticos Sacros
Se encuentran en la concavidad del sacro, adyacentes a los vasos sacros medios.
Reciben linfa procedente de las vísceras pélvicas posteroinferiores y drenan en los nódulos ilíacos internos o en los comunes.
Nódulos Linfáticos Ilíacos Comunes
Localizados superiormente en la pelvis, a lo largo de los vasos sanguíneos ilíacos comunes.
Reciben el drenaje procedente de los tres grupos principales expuestos anteriormente.
Estos nódulos inician una vía común para el drenaje de la pelvis que pasa cerca de los nódulos lumbares (de la cava/aórticos).
Desde algunos órganos pélvicos (p. ej., el cuello de la vejiga urinaria y la parte inferior de la vagina) puede darse de forma inconstante un drenaje hacia los nódulos ilíacos comunes.
El tejido conectivo situado a lo largo de las ramas de los vasos ilíacos internos contiene grupos adicionales de nódulos linfáticos de menor importancia (p. ej., los nódulos pararrectales).
Tanto los grupos de nódulos pélvicos principales como los secundarios están muy interconectados, por lo que pueden extirparse muchos nódulos sin alterar el drenaje linfático.
Las interconexiones también permiten que las neoplasias se diseminen prácticamente en cualquier dirección, hacia cualquier víscera pélvica o abdominal.
Aunque el drenaje linfático tiende a reproducir el drenaje venoso (excepto en el caso de los nódulos ilíacos externos, donde la proximidad ofrece una guía aproximada), el patrón no es lo bastante predecible como para que permita anticipar o determinar el estadio de la progresión del cáncer metastásico desde órganos pélvicos de forma comparable a la progresión del cáncer de mama a través de los nódulos axilares.
El drenaje linfático desde cada órgano pélvico se describirá después de la descripción de las vísceras pélvicas.
Nervios de la Pelvis
Las estructuras pélvicas están inervadas, fundamentalmente, por los nervios espinales sacros y coccígeos, y por la porción pélvica del sistema nervioso autónomo.
Los músculos piriforme y coccígeo forman un lecho para los plexos nerviosos sacro y coccígeo.
Los ramos anteriores de los nervios S2 y S3 emergen entre las digitaciones de estos músculos.
Nervio Obturador
Se origina en los ramos anteriores de los nervios espinales