T9 Conservadora, periodoncia, cirugía e implantes

1. Introducción y contextualización práctica

  • Esta Unidad Didáctica aborda todos los aspectos principales relacionados con la cirugía periodontal y los tipos de intervenciones quirúrgicas según el diagnóstico.

  • También se revisarán las medidas postquirúrgicas y de seguimiento, así como el instrumental necesario para realizar las distintas cirugías.

  • Se plantea un caso práctico para acercarse a la teoría de manera práctica. La resolución del caso práctico se encuentra en el apartado correspondiente.

  • Objetivos de la fase quirúrgica periodontal:

    • Comprensión de los objetivos de la fase quirúrgica.

    • Identificación de los tipos de intervenciones quirúrgicas en cirugía periodontal y su secuencia operatoria.

    • Familiarización con las medidas postquirúrgicas y el seguimiento del paciente.

    • Reconocimiento del instrumental y material empleado en cirugías periodontales.

2. Tratamiento periodontal quirúrgico. Conceptos básicos en cirugía

  • La fase quirúrgica del tratamiento periodontal se entiende como un proceso auxiliar de la terapia básica, que permite eliminar depósitos de cálculo subgingivales no eliminados con el raspado y alisado radicular (RAR).

  • Importancia del control de placa:

    • Es imprescindible que el paciente tenga un control correcto de la placa; de lo contrario, el procedimiento quirúrgico estaría contraindicado.

  • Las técnicas quirúrgicas periodontales se dividen en tres categorías:

    • Cirugía de reducción de bolsas periodontales.

    • Cirugía regenerativa.

    • Cirugía plástica periodontal.

2.1. Conceptos básicos de cirugía

  • Tres tiempos operatorios básicos en cirugía oral: a. Dieresis o incisión de tejidos:

    • Maniobra para abrir los tejidos más superficiales utilizando instrumentos mecánicos (bisturí, tijeras) o térmicos (electrobisturí, láser).

    • La incisión limita un fragmento de encía adherida, mucosa libre alveolar o periostio que se denomina "colgajo".
      b. Intervención quirúrgica propiamente dicha:

    • Descripción de varias intervenciones quirúrgicas a lo largo de la unidad.
      c. Síntesis, sinéresis o sutura de tejidos:

    • Reposición de tejidos blandos separados, realizando la sutura como último paso de la técnica operatoria.

  • Tipos de colgajos:

    • Según su espesor:

    • De espesor total (mucoperióstico).

    • De espesor parcial.

    • Según su desplazamiento:

    • No desplazados.

    • Desplazados (apical, lateral o coronal).

3. Cirugía de reducción de bolsas periodontales

  • Indicaciones: Se realiza cuando no se ha podido eliminar el cálculo o la placa subgingival con RAR y en caso de detectar bolsas de 5 mm o más en la reevaluación a 6 semanas.

Objetivos de la fase quirúrgica

  • Mejorar el acceso y desbridamiento de las bolsas.

  • Reducir/eliminar la bolsa periodontal y corregir defectos óseos.

  • Crear una anatomía periodontal favorable para el mantenimiento del paciente.

  • Cambios patológicos en bolsas periodontales:

    • Realizar regeneración periodontal si es posible.

3.1. Cirugías de reducción de bolsa y/o remodelación periodontal

  • Gingivectomía: Eliminación completa de la bolsa gingival con un festoneado del tejido gingival.

  • Gingivoplastia: Recontorneado y adelgazamiento de la encía para mejorar la estética.

  • Alargamiento coronario: Crear una corona clínica más larga desplazando el margen gingival apicalmente.

    • Indicaciones incluyen necesidades restauradoras y estéticas.

3.2. Cirugías resectivas para la eliminación de bolsa

  • Tipos de cirugías para actuar sobre el tejido blando, óseo o ambos:

    • Cuña distal: Reducción de bolsas en dientes extremos.

    • Cirugía a colgajo: Acceso a lesiones y reducción de bolsas periodontales:

    1. Colgajo de Widman modificado: Eliminar tejido inflamado sin recontorneo óseo.

    2. Colgajo de reposición apical (CRA): Remodelado óseo y desplazamiento apical del colgajo.

    • El objetivo es alcanzar una morfología ósea fisiológica y permitir autocontrol de placa.

4. Cirugía regenerativa

  • Busca la reconstitución de tejidos periodontales perdidos.

  • Requiere un diagnóstico meticuloso.

  • Regeneración tisular guiada (RTG): Utiliza membranas barrera:

    • Clasificación de membranas según su reabsorción.

    • Pueden contener injerto óseo.

4.2. Regeneración tisular con factores de crecimiento (Emdogain)

  • Compuesto de proteínas de matriz de esmalte que favorece la regeneración de tejido periodontal.

  • Procedimiento quirúrgico:

    1. Levantar un colgajo a espesor total.

    2. Desbridar tejido de granulación y superficies radiculares.

    3. Aplicar PrefGel y Emdogain

    4. Reposicionar el colgajo y suturar.

5. Cirugía mucogingival

  • Definida como procedimientos para preservar encía insertada y corregir defectos anatómicos.

    • Clasificación según Miller (1985):

    • Clase I: Recesión gingival sin pérdida ósea.

    • Clase II: Recesiones que pasan la línea mucogingival sin pérdida ósea.

    • Clase III: Recesiones que implican malposición dentaria y pérdida interdental.

    • Clase IV: Recesiones severas con malposición y pérdida interdental.

5.1. Procedimientos para el recubrimiento radicular

  • Métodos incluyen injertos de tejido blando, colgajos pediculados y técnicas bilaminares.

  • Los injertos de tejido blando generalmente provienen del paladar.

6. Postoperatorio y seguimiento del paciente

  • Información postquirúrgica debe ser clara y escrita.

    • Indicaciones comunes a otras cirugías orales con particularidades según la técnica.

    • Control del dolor, masticación, estabilidad de herida, control de placa mediante enjuagues de clorhexidina.

7. Instrumental utilizado en cirugía de reducción de bolsas periodontales y en cirugía regenerativa

  • Materiales esenciales para anestesia, exploración, incisión y cirugía ósea.

  • Instrumental específico:

    • Sonda periodontal, bisturí #12, pinzas de disección, curetas, perioset.

8. Instrumental utilizado en cirugía mucogingival

  • Preferentemente microcirugía, incluyendo bisturí micro, instrumentos de sutura y jeringas especiales.

  • Instrumental requerido para incisiones, despeje de colgajo y raspado radicular.

9. Caso práctico 1: “Las bolsas de Amalia”

  • Reevaluación de bolsas periodontales con PS de 6 y 7 mm, indicación de cirugía de acceso.

10. Caso práctico 2: “Las recesiones”

  • Exigencias estéticas, hipersensibilidad y lesiones cariosas como indicaciones para cirugía plástica periodontal.

11. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad

  • El tratamiento quirúrgico en periodoncia es complejo y requiere conocimiento del instrumental, postoperatorio y seguimiento.

12. Bibliografía

  • Incluye diversas obras como:

    • Aguirre, T. O. (2014). Conservadora, periodoncia, cirugía e implantes. Madrid: Arán.

    • Garret S. (1996). Periodontal regeneration around natural teeth. En R.Grenco (ed.), World Workshop in Periodontics.

    • Lindhe, J., Lang, N.P. (2016). Periodontología clínica e implantología odontológica. Buenos Aires: Editorial médica panamericana.