VPK Week 1

VPK Week 2

Werkgroep 2.1

Ziekenhuis bij kwetsbare ouderen

doel gezondheidszorg voor ouderen → functiebehoud

kwetsbaarheid → opeenstapelingsproces van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in functioneren

• met als gevolg → vergroting kans op negatieve gezondheid

  • functiebeperkingen

  • opname

  • overlijden

functionele autonomie staat centraal

voorspellers eerste lijn:

• 65+ met eerste klachten over

  • loopproblemen

  • balansproblem

  • ondergewicht

  • vermoeidheid

    → eenzaamheid booster van deze klachten

functieverlies in het ziekenhuis

groot deel van functieproblematiek niet tot primaire reden van opname te herleiden

→ bij 20% start het functieverlies vlak vóór de ziekenhuisopname

voorspellers:

• ISAR-HP

  • ADL behoefte/assistentie

  • geen formele opleiding

  • niet alleen kunnen reizen

  • gebruik loophulpmiddel (2 punten)

    • low risk = 0 of 1

    • intermediate risk = 2 of 3

    • high risk = 4 of 5

• VMS systeem (veiligheid management systeem kwetsbare ouderen)

  • acute verwardheid (delier)

  • vallen

  • ondervoeding

  • fysieke beperkingen

  → 10 vragen + SNAQ of MUST (ondervoeding) voor of binnen 24 uur na opname

  bij verhoogd risico op 1 van 4 onderwerpen → kwetsbaar

  vervolgacties: geratrisch consultatieteam en geschoolde vrijwilligers, zorgplan

  ---

  Zorgprogramma voor preventie en herstel (ZPH)

• klinisch redeneren

  • identificatie patient risicofactoren (triage)

  • CGA (comprehensive geriatric assessment)

  • integraal interdisciplinair behandelplan

  • interdisciplinaire behandelplanbespreking (MDO)

    • klinisch geriater

    • specialist ouderengeneeskunde/verpleegkundig specialist

    • casemanager en geriatrieverpleegkundige

    • maatschappelijk werker

  • interdisciplinaire behandelplan-evaluatie/bijstelling

• ZPH-casemanagement

  • opname in revalidatiecentrum voor ouderen

  • ontslag naar eerste lijn

comprehensive geriatric assessment:

• complexiteit en onvoorspelbaarheid

• multi-morbiditeit

• multi-functieproblematiek

  • somatisch

  • psychisch

  • sociaal

• afname capaciteit regelmechanismen

→ diagnostiek multimorbiditeit en multifunctieproblemen

na opname ziekenhuis

• bepalen uitstroomvarianten (+ casemanagement)

  • ZPH thuis

  • ZPH overig

  • centrum voor preventie en herstel

Resultaten ZPH-programma

• significante maar kleine verbetering

  • cognitie

  • depressie

  • subjectieve gezondheid

• identificatie-instrument dat veel beter scoort dan de klinische blik

• case management erg gewaardeerd en relatief lage kosten

rol patiënt - mantelzorger

• patient in the lead

• shared decision making

  • voorbereiding

  • doelen-gesprek

  • keuze-gesprek

  • opties-gesprek

  • besluitvormingsgesprek

  • evaluatiegesprek

• advance care/rehabilitation planning (ACP)

  • behandelwensen van patiënten vastleggen voor als ze wilsonbekwaam zijn

  • patiënt vertegenwoordiger laten aanwijzen

  • behandelbeperkingen bespreken

  • behandeldoelen bespreken

  • patiënt empoweren om na te denken over toekomstige zorg

  • naderende levenseinde

  • kostenreductie

Revalidatiecetrum voor Ouderen

• patient en mantelzorg

• wekelijks MDO

• i-GAS-methode

• fase indeling (analyse → behandeling → ontslag)

• ontslagplanning

• consult klinisch geriater/revalidatiearts/overig

• inzet andere disciplines

• verpleging als 24-uurs therapeut

terug naar huis → nazorg door:

• inhoudelijke casemanager

• thuiszorg

Verpleegkundige diagnostiek

kwetsbare oudere → dynamische toestand van instabiel evenwicht bij een oudere die op één of meer gezondheidsdomeinen (lichamelijk, functioneel, psychisch of sociaal) achteruitgang ervaart, wat leidt tot een verhoogde vatbaarheid voor ongunstige gevolgen voor de gezondheid, met name handicaps. (NANDA)

gezondheid → het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven

het verpleegkundig handelen richt zich op versterking van het zelfmanagement (waar mogelijk) van mensen

verpleegkundige dianose volgens PESS

→ probleem diagnose (P)

→ blijkt uit (SS)

→ word veroorzaakt door (E)

• fundamenteel → is E beïnvloedbaar?

Kwetsbare oudere syndroom → risicodiagnose

• bepalende kenmerken (S)

  • verminderd activiteitsvermogen

  • ambulantietekort

  • geheugenstoornis

  • hopeloosheid

  • mobiliteitstekort, lichamelijk

  • sociaal isolement

  • verlaagd hartminuutvolume

  • zelfstandigheidstekort in:

    • eten

    • kleden

    • toiletgang

    • wassen

• samenhangende factoren (E)

  • veranderingen in cognitief functioneren

  • chronische ziekte

  • voorgeschiedenis van vallen

  • alleen wonen

  • ondervoeding

  • langdurige ziekenhuisopname

  • psychiatrische stoornis

  • verlies aan spiermassa

  • hoge vetmassa en overgewicht gepaard met verlies spiermassa en -kracht

  • sedentaire levensstijl

→ wanneer diagnose stellen?

• klopt de definitie (P)?

• minstens 3 a 4 bepalende kenmerken (S)

• minstens 1 samenhangende factor (E)

Klinisch redeneren - prognostisch redeneren

het prognostisch redeneerproces helpt je om vast te stellen welke factoren jij als verpleegkundige kunt beïnvloeden → haalbare/realistische verpleegkundige doelen en zorgresultaten vaststellen

verpleegkundige diagnose → een klinisch oordeel over de ervaring/reacties van een individu, gezin, groep of gemeenschap op actuele of potentiële gezondheidsproblemen/levensprocessen

een verpleegkundige diagnose vormt de basis voor selectie van verpleegkundige interventies waarmee zorgresultaten worden bereikt, waarvoor de verpleegkundige verantwoordelijkheid draagt

prognose → voorspelling van hoe een bepaald gezondheidsprobleem waarschijnlijk zal aflopen

doel → de verwachte toestand (reactie) van de patiënt als gevolg van interventies

zorgresultaat → een meetbaar effect op een verpleegkundige interventie die is vastgesteld op basis van een verpleegkundige diagnose

resultaatklassen:

• preventie

• herstel/oplossen

• verbetering

• remissie en heroptreden

• stabilisatie

• verslechtering

prognostisch redeneren → doel:

• welke lichamelijke, psychische en persoonlijke factoren beïnvloeden het verloop van het gezondheidsprobleem negatief of positief?

• op welk werkingsmechanisme is die werking (per factor) gebaseerd?

• zijn die factoren bij elkaar opgeteld positief, neutraal of negatief?

• wat is het maximaal haalbare resultaat bij dit gezondheidsprobleem?

voordeel en belang van gebruik van zorgresultaten:

• inzichtelijkheid en doelgerichtheid vergroten

• coördinatie van de verpleegkundige zorg neemt toe-

• verband diagnose en interventie verduidelijken

• gerichte evaluatie mogelijk maken

• betrokkenheid patiënt inzichtelijk maken

doel van opstellen van zorgresultaten:

• hoe nauwkeuriger en duidelijker de resultaten geformuleerd zijn, hoe beter de planning zal verlopen

• uitspraken van de resultaten dienen ook om te beoordelen wat voor zowel de client als de verpleegkundige haalbaar is

• motiveert pogingen om de gezondheidstoestand van de patiënt te verbeteren

verschil zorgresultaat en diagnose:

diagnose → verwijst naar toestand of gedraging die is veranderd, dreigt te veranderen of voor verbetering vatbaar is

zorgresultaat → verwijst naar een feitelijke toestand van de patiënt op een bepaald tijdstip

• beide betrekking op dezelfde concepten, beide een toestand die beïnvloedbaar is door verpleegkundige interventies

proces van doelplanning

1. stellen van prioriteiten

2. formuleren van zorgresultaten

3. formuleren evaluatiecriteria

   → bepalen van verpleegkundige interventies

Literatuur

VPK Week 3

Werkgroep 3.1

Indiceren thuis

indiceren → bepalen welke zorg nodig is

indiceren thuis: de stappen

1. anamnese

2. hypothetische diagnoses

3. oorzaak en gevolg

4. diagnoses clusteren

5. valideren met client

6. doelen (samen) formuleren (smart)

7. interventies bepalen (= indiceren)

8. organiseren zorg (zelf doen, toewijzen of verwijzen?)

9. monitoren en evalueren, evt. bijstellen

vervolg: Zvw, WMO. Wlz?

Wet en regelgeving in de zorg rondom kwetsbare ouderen

persoonlijke autonomie /zelfbeschikkingsrecht→ recht om zonder bemoeienis van anderen richting te geven aan het leven

• belangrijkste recht van de patient

• afweerrecht waarbij zelf beslissen voorop staat

zelfbeschikkingsrecht verankerd in de Wgbo

→ een patient beslist zelf over zijn behandeling en daarom is toestemming nodig voordat je aan de behandeling kunt beginnen. toestemming dient gebaseerd te zijn op duidelijke informatie van de hulpverlener

informatieplicht → hulpverlener dient de patient duidelijk te informeren over zijn gezondheidstoestand en alle aspecten van de behandeling, inclusief risico’s en mogelijke alternatieven/andere behandelingsmogelijkheden

vuistregel: de client moet voldoende kennis hebben om een verantwoorde keuze te kunnen maken

• hulpverlener moet zichzelf er actief van overtuigen dat de patient de verstrekte informatie begrepen heeft

uitzondering:

• veronderstelde toestemming → als de behandeling niet ingrijpend van aard is en het voor de hand ligt dat de patient toestemming geeft

• noodsituatie → als de patient niet in staat is toestemming te geven terwijl de behandeling kennelijk nodig is

• wettelijke vertegenwoordiging → als er sprake is van vervangende toestemming

Wilsbekwaamheid:

• leeftijdsgrenzen zijn niet absoluut

• is iemand wilsbekwaam?

  • per beslissing kijken of iemand wilsbekwaam is

• bij wilsonbekwame patient: wettelijk vertegenwoordigers beslissen

hulpverleners zijn via de eis van goed hulpverlenerschap verplicht tot het bieden van goede zorg

• zorg die redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou betrachten

  • handelen conform de professionele standaard

  • handelen volgens de recente inzichten van de medische wetenschap

  • met inachtneming van de rechten van patient

  → veronderstelt een actieve zorgplicht van hulpverleners, maximaal rekening houden met zelfbeschikkingsrecht van de patient

Euthanasiewet

levensbeeindiging op verzoek is in Nederland strafbaar, tenzij een arts zich houdt aan de zorgvuldigheidseisen die in de Euthanasiewet (wet toetsing levensbeeindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding)

alleen de patient zelf kan om euthanasie vragen, de familie niet (zelfbeschikkingsrecht)

bij wilsonbekwame patient → het verzoek om euthanasie van een wettelijk vertegenwoordiger is niet dwingend

→ indien de arts ervan overtuigd is en aannemelijk kan maken dat de opvattingen en de belangen van de patient worden vertegenwoordigd (via een schriftelijke wilsverklaring, behoort hij te besluiten om de aanwijzing van de vertegenwoordiger op te volgen

Recht & ethiek

juridische en ethische dilemmas

• terugvallen op het juridische kader

• ethische reflectie

Literatuur

Werkgroep 3.2

Therapeutisch redeneren

therapeutisch redeneren is er op gericht een antwoord te vinden op de vraag wat de beste interventie is voor de individuele patient met een specifiek gezondheidsprobleem.

• interventies

  • beschikbaarheid

    • standaardzorgverlening → richtlijnen en protocollen

    • niet standaard → vakliteratuur, richtlijnen

  • effecten

    • welke effecten zijn te verwachten van deze interventies, hoe groot zal dat effect zijn?

    • welk bewijs is er dat deze interventie inderdaad effect heeft?

    • wat is het aangrijpingspunt van de interventies?

    • wat is het werkingsmechanisme van de interventie?

  • haalbaarheid

    • beschikbaarheid kennis, vaardigheden, hulpmiddelen, tijd, financien

  • aanvaardbaarheid

    • besluitvorming met de patient

van plannen naar uitvoeren:

• welke activiteiten behoren tot de interventie

• welke hulpmiddelen en apparatuur zijn nodig

• hoe moeten deze activiteiten uitgevoerd worden

• wanneer moeten deze uitgevoerd worden

• door wie moeten deze uitgevoerd worden

interventie:

→ een verpleegkundige interventie is iedere handeling die door een verpleegkundige wordt uitgevoerd op grond van haar deskundige oordeel en verpleegkundige kennis om zo de resultaten van de patient te verbeteren

→ verpleegkundige interventies zijn gericht op het versterken van het zelfmanagement van mensen, voor zover mogelijk. Dat betekent het krachtig maken van mensen en hen helpen bij het bereiken, handhaven of (opnieuw) verwerven van hun onafhankelijkheid

soorten interventies:

• onafhankelijke interventies → interventies die door verpleegkundigen zelfstandig kunnen worden geinitieerd of uitgevoerd op grond van hun kennis en ervaring

• afhankelijke/gedelegeerde interventies → interventies die de verpleegkundige op voorschrift van de arts uitvoert

• multidisciplinaire interventies → interventies die verpleegkundigen samen met andere disciplines uitvoeren

Literatuur

VPK week 4

Werkgroep 4.2

STIP-methode

klinisch redeneren in 5 fasen

• detectie → identificeren/signaleren (meetinstrumenten)

• analyse → dynamische systeem analyse

• behandeling → integrale goal attainment score

• evaluatie → mdo/zlp

• heranalyse

“patient in the lead”

tools

NPI → neuropsychiatric inventory

• meetinstrument voor beoordeling van gedragsveranderingen bij mensen met dementie

• bevat 12 gedragsaspecten

• gaat over gedrag dat is ontstaan sinds begin van ziekte en dat ind e afgelopen 4 weken voorkwam

• per gedragsaspect een verplichte screeningsvraag

STIP-methodiek → gepersonaliseerde stapsgewijze aanpak van probleemgedrag bij dementie

• persoonsgerichte zorg vormt de basis

• multidisciplinaire samenwerking en behandeling op basis van analyse achterliggende factoren

• BPSD care → behavioral and psychological symptoms in dementie

  • NPI

  • mogelijke oorzaken probleemgedrag

  • MMSE → screenen cognitief functioneren (of GDS)

  • Barthel index → screenen fysiek functioneren

  • PAIC → screenen pijn

  • behandelingen, aandachtspunten integraal behandelplan

  • planning volgende meting gebaseerd op analyse

Ethiek

Zorg rondom het levenseinde

perspectief van de zorg:

• maximaal ten leven → al het medisch mogelijke doen

• zorg ten leve → nalaten van bijzondere ingrepen, wel ziekte en symptomen behandelen

• zorg ten dood → staken van alle levensverlengende handelingen, staken van kunstmatige toediening van voeding en vocht, evt palliatieve sedatie

• leven beeindigen → euthanasie/hulp bij zelfdoding

verworvenheden medische zorg

• door medisch-technisch handelen

  • genezen van behandelbare aandoeningen

  • minder last (lijden) van chronische aandoeninge

  • langer leven

    → daardoor wel levensverlenging die kan resulteren in lijdensverlenging

de natuurlijke dood

• niet behandelbeslissing → het staken of nalaten van een curatieve of levensverlengende behandeling omdat deze behandeling in de gegeven situatie als niet langer zinvol of doeltreffend wordt beoordeeld

terminaal → laatste fase

palliatieve zorg → in terminale fase gericht op kwaliteit van leven

• niet meer op genezing gericht

• fysieke, sociale, psychologische en spirituele zorgvragen in samenhang

hospice → voorziening waar palliatieve zorg verleend wordt

euthanasie → opzettelijk levensbeeindigend handelen door een ander dan betrokkene op diens verzoek

• hulp bij zelfdoding voor de wet gelijk aan euthanasie

palliatieve sedatie:

• het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van de patient in de terminale fase ter behandeling van refractaire symptomen (→ niet anders te behandelen symptomen, pijn, benauwdheid en/of onrust

• geen kunstmatige toediening voeding en vocht (meer)

• enigzins levensverkortend? dubbel effect

principe vandubbel effect:

• handeling bedoelt het goede

• het kwade effect is slechts voorzien maar niet gewenst

• kwade effect mag geen middel zijn om goede doel te bereiken

proportionaliteitsprincipe → er moeten goede redenen zijn om kwaad te tolereren

Kwaliteit van leven

• gezondheidszorg beinvloedt kwaliteit van bestaan. Hoe de waarde van behandelingen en interventies hierop te toetsen?

• mensen leven (en sterven) langer door ontwikkelingen in de gezondheidszorg → is langer leven ook beter leven?