OSCE Modul 1 : Anamnesis of Anemia

Anamnesis Anemia

I. Anamnesis

A. Pendahuluan

• Sapa pasien dan perkenalkan diri sebagai pemeriksa.

B. Anamnesis: Keluhan Utama

• Identifikasi tanda-tanda anemia, perdarahan, dan keganasan.

• Anamnesis mendalam untuk mengumpulkan informasi tentang gejala (5W+1H):

  • Kapan penyakit mulai, tiba-tiba atau bertahap?

  • Langsung atau setelah kejadian tertentu?

  • Pertama kali atau berulang?

  • Berubah atau berkembang?

  • Apa yang membuat gejala memburuk atau membaik?

• Rangkum anamnesis dan selaraskan dengan pola penyakit yang dikenal.

C. Gejala Anemia

• Anamnesis keluhan yang berkaitan dengan penurunan pengiriman oksigen dan disfungsi organ terkait:

  • Lemah, pusing, pucat (3L: lemah, letih, lesu), mudah marah, anoreksia, kelelahan, penurunan konsentrasi mental.

  • Sesak napas saat beraktivitas, jantung berdebar, ortopnea, edema pergelangan kaki.

  • Menstruasi tidak teratur.

• Anamnesis faktor penyebab:

  • Riwayat Medis Saat Ini (RPS), tanyakan tentang yang berikut:

    • Riwayat prematuritas, terutama pada anak-anak, riwayat penyakit kuning, eksaserbasi pucat dan penyakit kuning (kecurigaan hemoglobinopati/talasemia).

    • Riwayat perdarahan (purpura, hematemesis, kehilangan darah dari usus, mimisan, perdarahan yang sulit dihentikan setelah operasi, dll.).

    • Infestasi parasit.

    • Riwayat alergi, konsumsi obat-obatan atau produk rumah tangga yang diketahui menekan hematopoiesis (zat benzena) atau menyebabkan hemolisis.

    • Kebiasaan makan barang non-makanan seperti tanah, kapur, sabun, atau logam (pica).

    • Riwayat paparan radiasi (penggunaan ponsel, tinggal di bawah saluran listrik atau menara komunikasi).

    • Frekuensi infeksi saluran pernapasan (dan infeksi lainnya), masalah jantung yang sudah ada sebelumnya, penyakit gastrointestinal, endokrin, atau ginjal, nyeri tulang, pembengkakan sendi (penyakit kronis), dan pembesaran kelenjar getah bening (limfoma ada/tidak ada).

    • Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria.

  • Riwayat sosial: Diet (susu, daging, sayuran, dll.) terkait dengan anemia defisiensi nutrisi (Fe, Vit B12, Asam folat atau gangguan trombosit).

  • Riwayat sosial-budaya, geografis, dan ekonomi: kebiasaan konsumsi dapat bervariasi antar budaya.

  • Riwayat keluarga anemia, perdarahan, atau keganasan.

  • Riwayat medis masa lalu: apakah pasien pernah mengalami keluhan atau penyakit yang sama seperti sekarang.

Perdarahan (Bleeding)

Anamnesis Manifestasi Perdarahan:

• Perdarahan superfisial dan membran mukosa atau perdarahan masif: petechiae, purpura, ecchymosis, hematoma, hematuria, epistaksis, hematemesis, melena, hematochezia, hemarthrosis, perdarahan gusi, perdarahan subkonjungtiva, perdarahan tali pusar, dan menometrorrhagia.

• Onset perdarahan: berulang/tidak, langsung/tidak, perdarahan tali pusar kronis/berkepanjangan, setelah pencabutan gigi, tonsilektomi, sunat, operasi.

• Di satu area atau banyak area.

Riwayat:

• Cedera/trauma.

• Perdarahan berkepanjangan setelah sunat, pencabutan gigi/trauma lainnya.

• Riwayat keluarga.

• Riwayat medis masa lalu (termasuk transfusi dan pengobatan).

Keganasan (Malignancy)

Anamnesis Gejala Keganasan:

• Pucat, lelah, demam, perdarahan, mudah memar, infeksi, keringat malam, penurunan berat badan.

• Pembesaran kelenjar getah bening.

• Distensi abdomen.

• Nyeri tulang, artralgia, kelainan gaya berjalan atau ketidakstabilan berjalan.

• Muntah, sakit kepala, gangguan.

• Sesak napas di area tertentu.

• Penurunan kesadaran.

Riwayat:

• Riwayat keluarga.

• Paparan obat-obatan, radiasi, dan bahan kimia.

Pemeriksaan Fisik (Physical Examination)

Anemia

Pengukuran Awal:

• Observasi sebelum menyentuh pasien:

  • Apakah pasien sakit atau sehat. Seberapa sakit pasien? Apa posisinya?

  • Tingkat kesadaran.

  • Pernapasan (laju dan upaya, sianosis).

  • Sirkulasi (tekanan darah, denyut jantung/nadi).

  • Suhu tubuh.

  • Pengukuran berat badan, panjang badan, atau tinggi badan.

Penampilan Khusus:

• Facies Cooley.

Tentukan Tanda-Tanda Anemia:

• Rambut: Kering, mudah dicabut (pada anemia defisiensi besi).

• Mata:

  • Konjungtiva: Pucat atau tidak.

  • Sklera harus benar-benar putih. Sklera kuning mungkin merupakan tanda pertama penyakit kuning klinis.

• Mulut:

  • Warna bibir: Pucat atau tidak.

  • Mukosa mulut: Pucat atau tidak.

  • Lidah: Halus dan merah (tanda anemia megaloblastik), stomatitis angularis, bercak oral (tanda kandidiasis/kandidiasis oral).

• Jantung:

  • Identifikasi tanda-tanda takikardia.

  • Detak jantung normal bervariasi dari 70 hingga 170 denyut per menit (denyut/menit) hingga:

    • 120-140 denyut/menit segera setelah lahir

    • 80-140 denyut/menit pada 1 tahun

    • 80-130 denyut/menit pada 2 tahun

    • 80-120 denyut/menit pada 3 tahun dan

    • 70-115 denyut/menit setelah 3 tahun

    • 90 denyut/menit pada 10 tahun, masa remaja menurun menjadi 60-100 denyut/menit

  • Auskultasi untuk mendeteksi murmur jantung sistolik di semua area katup sebagai tanda anemia berat. Dengarkan dengan pasien dalam posisi duduk dan berbaring.

• Kuku:

  • Pucat, sianotik, atau normal, kuku sendok (koilonychia).

• Palmar:

  • Pucat atau normal.

• Kulit:

  • Pucat atau keabu-abuan (tanda hemosiderosis), kulit kering.

  • Penampilan Khusus:

• Facies Cooley

Perkiraan Tingkat Keparahan Anemia:

• Anemia ringan/sedang: terlihat pada konjungtiva, mukosa mulut, kuku, permukaan palmar tangan, kulit.

• Anemia berat: mengganggu fungsi jantung dan memerlukan perawatan segera.

  • Identifikasi apakah anemia disertai dengan limfadenopati, hepatomegali, atau splenomegali.

Perdarahan (Bleeding)

Identifikasi Jenis Perdarahan:

• Purpura, petechiae, ecchymosis, hematoma, epistaksis, hematemesis, melena, hematochezia, hemarthrosis, perdarahan gusi, perdarahan subkonjungtiva, perdarahan tali pusar, metrorrhagia dan perdarahan masif.

Identifikasi Lokasi Perdarahan:

• Tunggal atau multipel, gusi, mimisan, sendi, luka bedah, sunat, atau lokasi lain.

• Simetris atau asimetris.

• Membran mukosa, hemarthrosis, kelainan bentuk sendi.

Keganasan (Malignancy)

Pengukuran Awal:

• Identifikasi tanda-tanda:

  • Demam, takikardia, mudah marah.

  • Anemia.

  • Perdarahan.

  • Infiltrat kulit, edema periorbital, papiledema, adenopati, tanda-tanda pembesaran mediastinum (dispnea, venectation, pembengkakan leher), hepatomegali, splenomegali, pembesaran testis, pewarnaan tulang, tanda-tanda infeksi, massa abdomen dan massa lainnya.

Hepatosplenomegali

• Hati biasanya tidak teraba atau dapat dirasakan sebagai massa superfisial 1-2 cm di bawah margin costa kanan, dengan batas yang tajam.

Prosedur:

• Letakkan tangan kiri Anda di belakang pasien, sejajar dengan dan menopang tangan kanan pada tulang rusuk ke-11 dan ke-12 dan jaringan lunak yang berdekatan di bawahnya.

• Ingatkan pasien untuk rileks terhadap tangan Anda jika diperlukan.

• Dengan menekan tangan kiri Anda ke depan, hati pasien mungkin lebih mudah dirasakan oleh tangan Anda yang lain.

• Letakkan tangan kanan Anda di perut kanan pasien lateral ke otot rektus, dengan ujung jari Anda jauh di bawah batas bawah ketumpulan hati.

• Minta pasien untuk mengambil napas dalam-dalam.

• Cobalah untuk merasakan tepi hati saat turun untuk bertemu ujung jari Anda.

• Jika teraba sama sekali, tepi hati normal lunak, tajam, dan teratur; permukaannya halus dan mungkin sedikit lunak.

• Nilai pembesaran hati (dalam cm) di bawah margin costa & processus xyphoideus ke pusar.

Splenomegali

Prosedur untuk Memeriksa Limpa:

• Dengan tangan kiri Anda, raih dan lingkari pasien untuk menopang dan menekan ke depan tulang rusuk kiri bawah dan jaringan lunak yang berdekatan.

• Dengan tangan kanan Anda di bawah margin costa kiri, tekan ke arah limpa.

• Mulai palpasi cukup rendah, sehingga Anda berada di bawah limpa yang mungkin membesar.

• Minta pasien untuk mengambil napas dalam-dalam.

• Cobalah untuk merasakan ujung atau tepi limpa saat turun untuk bertemu ujung jari Anda.

• Catat setiap nyeri tekan dan nilai kontur limpa.

• Catat ada atau tidaknya pembesaran limpa (Schuffner). Garis imajiner Schuffer I –VIII: garis dari tepi costa kiri bawah melalui pusar ke tulang belakang iliaka superior anterior (SIAS), dengan pusar sebagai pusatnya.

• Nilai takik limpa. Jika limpa tidak dapat dipalpasi, cari ruang Traube (perkusi pada garis aksila anterior kiri pada ICS VIII hingga X).

Kelenjar Getah Bening (Lymph Nodes)

• Kelenjar getah bening umumnya diperiksa selama pemeriksaan bagian tubuh tempat mereka berada.

Prosedur:

• Periksa secara sistematis nodus oksipital, postaurikular, servikal anterior dan posterior, servikal, parotis, submaksilaris, sublingualis, aksilaris, dan inguinal.

• Catat ukuran, jumlah, mobilitas, nyeri tekan, dan konsistensi nodus yang terasa.

• Kecil, diskrit, mobil atau tidak (nodus hingga 3 mm biasanya normal di area ini).

• Di daerah servikal dan inguinal, nodus inguinal dengan diameter hingga 1 cm normal hingga usia 12 tahun.

• Nodus yang terlihat di segitiga servikal anterior atau yang membesar perlahan biasanya jinak.

• Nodus yang tumbuh dengan cepat dan melekat pada jaringan di bawahnya, atau nodus yang keras, kencang, atau kusut/keriput biasanya ganas.

• Nodus yang besar, hangat, lunak, dan nyeri tekan biasanya menunjukkan infeksi akut.

• Kelenjar getah bening yang keras dan tidak nyeri lebih sering terjadi pada limfoma atau leukemia.

• Nodus yang kencang yang melekat satu sama lain (menggumpal) dan ke kulit ditemukan pada anak-anak dengan tuberkulosis.

• Nodus limfa diskrit ditemukan pada limfoma ganas, dan nodus yang sangat keras dan berbatu terjadi pada metastasis.

• Adenopati lokal biasanya menunjukkan infeksi lokal tetapi mungkin merupakan tanda penyakit umum.

Skor Akhir

• Skor akhir : ( Total Score/60) \times 100%

• Lulus : $$> 80