S.4. MEDICAL RECORD MANAGEMENT
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Definición de Historia Clínica
La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica de un paciente.
Es la base para el juicio acabado de la enfermedad y constituye el eje central de la información asistencial.
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Carácter Obligatorio de la Historia Clínica
Los usuarios del Sistema Sanitario Público tienen derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso asistencial.
La cumplimentación de la historia clínica es responsabilidad de los profesionales que intervienen en ella.
Se creará historia clínica para todos los pacientes ingresados en hospitalización o atendidos en consultas externas del hospital.
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Funciones de la Historia Clínica
Asistencial, docente, de investigación clínica, epidemiológica y de salud pública, control y mejora de la calidad asistencial, planificación y gestión de recursos asistenciales, médico-legal y como fondo histórico-documental.
La información de la historia clínica es esencial en reclamaciones y procesos judiciales.
Requisitos de la Historia Clínica
Única por paciente en el mismo centro hospitalario.
Integrada, comprendiendo toda la documentación generada en el proceso asistencial del paciente.
Acumulativa, incorporando los documentos generados en las sucesivas asistencias del paciente de forma secuencial ordenada.
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Tipos y características de la historia clínica
Historia clínica hospitalaria tradicional
Ventajas: rigor y exhaustividad en la recogida de datos, rapidez en la consulta.
Historia Clínica de Urgencias
Conocida como "Parte de Asistencia de Urgencia".
Refleja la asistencia en Urgencias y los resultados de pruebas.
Historia Clínica orientada por problemas
Recoge información basada en un inventario de problemas de salud protocolizado.
Partes: datos iniciales, lista de problemas, plan de actuación, evolución.
Nivel de implantación escaso a nivel hospitalario.
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Historia Clínica en atención primaria
Conocida como "Historia de Salud de Atención Primaria".
Diferente a la HC hospitalaria por problemas de menor relevancia.
Características: orientación a la identificación y solución de problemas de salud, seguimiento personal y familiar, visión integral de salud.
Historia Clínica informatizada
Sustitución de la HC en papel por la HC en formato digital.
Ventajas: fácil accesibilidad a los datos, total disponibilidad de la información, integración de la información en un único fichero, ahorro en papel y personal, mayor seguridad para preservar la confidencialidad de la información.
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Preservación de la información
Creación de copias de seguridad para garantizar la integridad de la información.
Duplicado de discos duros, microprocesador o memoria para actuar automáticamente en caso de fallo.
Sistemas de alimentación ininterrumpidos (SAI) para mantener el servicio en caso de fallo eléctrico.
Inconvenientes
Gran inversión inicial en equipos informáticos y programas.
Mantenimiento del sistema implica un gasto significativo.
Requiere formación del personal sanitario para utilizar los recursos informáticos.
Posible bloqueo del acceso a la Historia Clínica (HC) por fallos informáticos.
Desconfianza de pacientes y rechazo de algunos profesionales sanitarios hacia las nuevas tecnologías.
Historia Clínica sociosanitaria
Facilita la comunicación entre el ámbito sanitario y de cuidados sociales.
Incluye cuidados sanitarios de larga duración, atención a la convalecencia, rehabilitación, salud mental y atención domiciliaria.
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Identificación de la Historia Clínica
Asignación de un elemento único para relacionar la HC con el paciente.
Documentación marcada con el identificador del paciente.
Identificador común: número secuencial o datos personales como apellidos, DNI, etc.
Identificación por fecha de creación para ciertos documentos de la HC.
Documentos de la Historia Clínica
Ley 41/2002 establece contenido mínimo de la HC.
Incluye hoja clínico-estadística, autorización de ingreso, informe de urgencia, anamnesis, evolución, órdenes médicas, entre otros.
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Documentos de la Historia Clínica (continuación)
Informe de anestesia, informe de quirófano, informe de anatomía patológica, entre otros.
Hoja clínico-estadística: datos personales y de ingreso del paciente.
Autorización de ingreso: solicitud de ingreso en el centro.
Informes de exploraciones complementarias: resultados de pruebas diagnósticas.
Informe de urgencias: resumen de la asistencia sanitaria en urgencias.
Anamnesis y exploración física: datos de la entrevista inicial y resultados de la exploración física.
Archivo y Documentación Sanitaria
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Hoja de Evolución Clínica
Registra la evolución diaria del paciente y complicaciones.
Cumplimentada por el personal facultativo.
Órdenes Médicas
Recoge indicaciones terapéuticas prescritas por el médico.
Incluye medicación, dietas, sueros, entre otros.
Hoja de Interconsulta
Empleado para solicitar opinión de otros facultativos.
Justifica el motivo de la interconsulta.
Consentimiento Informado
Documento donde el paciente expresa su voluntad de tratamiento.
Informe de Quirófano o Registro de Parto
Detalles de operación quirúrgica con equipo, intervención, incidencias.
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Informe de Anatomía Patológica
Incluye técnica, descripción macro y microscópica, diagnóstico.
Evolución y Planificación de Cuidados de Enfermería
Contiene diagnósticos, plan de cuidados, administración y respuesta.
Aplicación Terapéutica de Enfermería
Registra administración de medicamentos y prescripciones.
Gráfico de Constantes
Registro gráfico de constantes vitales del paciente.
Informe Clínico de Alta
Resumen del proceso asistencial recibido por el paciente.
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Requisitos del Informe de Alta
Escrito de forma clara e inteligible.
Incluye identificación del hospital, paciente y proceso asistencial.
Detalla motivo del alta, historia clínica, diagnósticos, procedimientos, recomendaciones.
Según la normativa, el Informe de Alta es obligatorio y debe cumplir con requisitos específicos para garantizar la correcta entrega al paciente o familiar al momento del alta.
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Ley 41/2002 establece derechos sobre informes médicos.
Pacientes tienen derecho a informe de alta con contenidos mínimos.
Administraciones sanitarias autonómicas regulan informes de alta.
Acceso a historia clínica según Ley 41/2002.
Archivo garantiza confidencialidad de información.
Prestatarios dentro y fuera del hospital.
Incluye médicos, asesoría jurídica, enfermeras, etc.
Excluidos personal no médico.
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Normas de utilización de historias clínicas.
Publicación en revistas o libros médicos sin identificar pacientes.
Permiso escrito necesario para fotos o películas identificables.
Prestatarios ajenos al hospital.
Otros centros hospitalarios, personal sanitario, organismos públicos o privados, organismos judiciales.
Procedimientos para acceso y copias de historias clínicas.
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Normalización de la historia clínica.
Definición de normas para uso correcto de la HC.
Objetivos de normalización: simplificación del contenido, estructura externa y organización unificada.
Importancia de la calidad en la historia clínica.
Relación con calidad asistencial.
Causas de falta de calidad: presión asistencial, especialización, escasos controles.
Uso de tecnología en documentación clínica.
Perspectivas de HC sin papel.
Actualmente predominio de HC en papel en hospitalización.
Necesidad de homogeneización en documentación clínica para facilitar su manejo.
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La estandarización de la Historia Clínica (HC) es positiva si facilita su uso y no dificulta la adopción de cambios.
Debe ser compartida y conocida por todos los usuarios.
La Comisión de Historias Clínicas juega un papel importante en la normalización de la HC.
Calidad de la HC:
Componentes del análisis cualitativo:
Anotación completa y coherente de diagnósticos.
Coherencia en las anotaciones de todos los involucrados en el cuidado del paciente.
Descripción y justificación de la evolución.
Registro de todas las autorizaciones de consentimiento informado.
Prácticas de documentación como legibilidad y evitar observaciones ajenas.
Componentes del análisis cuantitativo:
Identificación correcta del paciente en todos los documentos.
Presencia y cumplimentación de todos los documentos necesarios.
Autentificación con anotaciones fechadas y firmadas.
Normalización de documentos y ordenación de la historia.