Nowotwory Skóry - Kompletne Notatki Akademickie

Klasyfikacja nowotworów skóry

• Nowotwory pochodzenia nabłonkowego dzielą się na dwie główne kategorie:

  • Nowotwory łagodne.

  • Nowotwory złośliwe.

Rogowacenie łojotokowe (Brodawka łojotokowa)

• Definicja: Łagodne nowotwory naskórkowe, zbudowane z niedojrzałych keratynocytów.

• Epidemiologia: Zwykle pojawiają się u osób po $50$ roku życia.

• Charakterystyka ogólna: Zawsze mają charakter łagodny, jednak mogą stanowić istotny defekt kosmetyczny.

• Ewolucja zmiany: Początkowo są to jasne i płaskie zmiany, które z czasem stają się wyniosłe ponad powierzchnię skóry i przybierają ciemniejszy kolor.

• Cechy kliniczne:

  • Dobrze odgraniczone od otoczenia.

  • Kształt okrągły lub owalny.

  • Powierzchnia brodawkowata.

  • Wyglądają, jakby były „naklejone na skórę".

  • Liczba zmian u jednej osoby może wahać się od pojedynczych brodawek do nawet setek.

• Diagnostyka: Rozpoznanie stawia się klinicznie na podstawie obrazu zmiany oraz badania dermatoskopowego. Charakterystyczne cechy w dermatoskopii to:

  • Struktura mózgokształtna.

  • Naczynia w kształcie pętli i kłębuszków.

• Metody leczenia:

  • Elektrokauteryzacja.

  • Krioterapia.

  • Usunięcie chirurgiczne.

  • Laseroterapia (CO2, YAG, Ax).

• Zespół Lesera-Trelata: Jest to nagły wysiew licznych zmian podobnych do brodawek łojotokowych. Stanowi on zespół paranowotworowy, mogący świadczyć o toczącym się wewnątrz organizmu procesie nowotworowym.

Rogowacenie ciemne

• Obraz kliniczny: Liczne szarobrunatne, małe brodawkowate grudki, zlokalizowane najczęściej w okolicy fałdów skórnych.

• Etiologia i powiązania:

  • Otyłość: Najczęstsza postać dotycząca nastolatków i osób dorosłych; zmiany mogą ulec regresji po redukcji masy ciała.

  • Inne schorzenia: Szczególnie cukrzyca oraz niektóre zespoły genetyczne.

  • Leki: Glikokortykosteroidy (gks), kwas nikotynowy, insulina, środki antykoncepcyjne.

  • Zespoły paranowotworowe: Liczne i rozległe zmiany mogą towarzyszyć nowotworom narządów wewnętrznych.

Rak podstawnokomórkowy (BCC - Carcinoma basocellulare)

• Definicja: Wolno rosnący, miejscowo złośliwy nowotwór nabłonkowy skóry.

• Epidemiologia:

  • Najczęstszy nowotwór złośliwy u ludzi.

  • Ryzyko zachorowania w ciągu życia u osób rasy kaukaskiej wynosi około $33\%$.

  • Najczęściej dotyczy pacjentów w $6-8$ dekadzie życia.

  • Występowanie u osób młodych może sugerować zaburzenia dziedziczne, zwłaszcza zespół nabłoniaków znamionowych podstawnokomórkowych (zespół Gorlina).

• Czynniki ryzyka:

  • Promieniowanie UV: Szczególnie UVB, które ma działanie mutagenne na DNA. Większe ryzyko u osób narażonych na duże dawki UVB w dzieciństwie oraz w przypadku okresowych intensywnych ekspozycji („białe kołnierzyki”).

  • Immunosupresja: Pacjenci po przeszczepieniach narządów oraz chorzy na AIDS.

  • Czynniki genetyczne: Albinizm, zespół nabłoniaków znamionowych podstawnokomórkowych (genodermatozy).

  • Przewlekłe uszkodzenie skóry: Blizny, rany, oparzenia, miejsca przewlekle uciskane, przewlekłe choroby zapalne skóry.

  • Fototyp: I i II fototyp skóry.

  • Czynniki chemiczne i fizyczne: Arsen, smoła, promieniowanie jonizujące, korzystanie z solariów.

• Lokalizacja: W $70\%$ przypadków lokalizuje się na twarzy. Z tego $80\%$ guzów znajduje się powyżej linii łączącej kącik ust z płatkiem ucha, a $30\%$ zajmuje nos.

• Odmiany kliniczne:

  • BCC guzkowy: Najczęstsza postać; guzek o perłowych lub woskowych brzegach, często z zagłębieniem w centrum i możliwym owrzodzeniem.

  • BCC powierzchowny: Niewielkie zgrubienie z poszerzonymi naczyniami lub niegojące się owrzodzenie pokryte strupem.

  • BCC twardzinopodobny.

  • Inne: Barwnikowy, wrzodziejący, torbielowaty.

• Diagnostyka: Ostateczne rozpoznanie wymaga badania histopatologicznego (biopsja lub wycięcie zmiany). W dermatoskopii widoczne są:

  • Rozgałęzione (drzewkowate) naczynia.

  • Homogenne biało-różowe tło.

  • Struktury podobne do liści.

  • Szaro-niebieskie globule w kształcie jaja.

  • Struktury typu koła ze szprychami.

  • Powierzchowne nadżerki i owrzodzenia.

• Leczenie: Usunięcie chirurgiczne, kriochirurgia, elektrodyssekacja, Vismodegib, terapia fotodynamiczna, a także leczenie miejscowe (5-FU, Imiquimod).

Rogowacenie słoneczne (Actinic Keratosis - AK)

• Definicja: Zmiany skóry powstałe w wyniku nadmiernej proliferacji atypowych keratynocytów. Uznawane za „stan przedrakowy” przed rakiem kolczystokomórkowym (SCC).

• Epidemiologia i czynniki ryzyka:

  • Kumulatywna dawka UV w ciągu życia.

  • Bolesne oparzenia słoneczne (powyżej $6$ w życiu dorosłym lub każde w dzieciństwie).

  • Jasny fototyp, płeć męska, starszy wiek, immunosupresja.

• Obraz kliniczny: Rumieniowo-złuszczające, szorstkie plamy lub grudki w miejscach eksponowanych na słońce.

• Odmiany kliniczne: Klasyczne, przerostowe (hipertroficzne), zanikowe, AK z rogiem skórnym, liszajopodobne (sinofioletowe), barwnikowe oraz zapalenie czerwieni wargowej (częstsze na wardze dolnej, wyższe ryzyko SCC).

• Przebieg i progresja: Promieniowanie UVB uszkadza DNA komórek warstwy podstawnej. Dopóki zmiany są powyżej błony podstawnej, określa się je jako rak in situ. Przekroczenie błony oznacza inwazyjny SCC.

  • Ryzyko progresji AK do SCC: $5-10\%$ w ciągu życia.

  • Regresja: Możliwa u około $25\%$ zmian w ciągu roku przy unikaniu ekspozycji na UV.

Rak kolczystokomórkowy (SCC - Squamous Cell Carcinoma)

• Czynniki ryzyka: Promieniowanie UV, promieniowanie cieplne, przewlekłe procesy zapalne, kancerogeny chemiczne, wirusy HPV (typy $5$, $8$, $16$, $17$, $18$, $21$, $38$), immunosupresja, alkohol, papierosy.

• Lokalizacja: Głowa i szyja ($57\%$), grzbiety rąk i przedramiona ($19\%$), kończyny dolne ($13\%$), tułów ($4\%$), barki i plecy ($4\%$), ramiona ($3\%$).

• Obraz kliniczny: Twardy, egzofityczny, niebolesny guzek, często z odczynem zapalnym. Szybko rosnące komórki mogą ulegać martwicy, tworząc owrzodzenie. Objawy alarmujące to szybki wzrost, twardy wał obwodowy, nacieczenie podstawy oraz krwawienie.

• Przebieg i rokowanie: SCC inwazyjny daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, płuc, wątroby, mózgu, skóry i kości.

  • 5-letnie przeżycie przy SCC na podłożu AK: >90\%.

  • Najgorsze rokowanie: Błony śluzowe, okolica nabłonka przejściowego, zmiany na podłożu blizn.

• SCC wargi: Stosunek mężczyzn do kobiet wynosi $40:1$. Dotyczy głównie wargi dolnej. Leczenie polega na klinowym wycięciu chirurgicznym.

• Różnicowanie - Rogowiak kolczystokomórkowy (Keratoacanthoma): Kopulasty guzek z kraterowatym zagłębieniem wypełnionym masami rogowymi. Bardzo szybko rośnie, ale może samoistnie zanikać (faza inwolucji trwa $4-6$ tygodni).

Porównanie BCC vs. SCC

Czerniak (MM - Melanoma malignum)

• Epidemiologia: Złośliwy guz z melanocytów o najwyższym stopniu złośliwości wśród nowotworów skóry. Zapadalność w Europie Centralnej: $10-15$ przypadków na $100$ tys. mieszkańców na rok; w Australii: $72$ przypadki na $100$ tys. mieszkańców na rok.

• Patogeneza: Mutacje genów BRAF (związane z okresową ekspozycją na słońce) oraz KIT (związane z przewlekłą ekspozycją). Zaburzenia naprawy genów i hamowanie apoptozy (ścieżki RAS, PI3K, PTEN, MEK, mTOR, AKT, CDK4).

• Czynniki ryzyka:

  • Promieniowanie UV: Częstszy w lokalizacjach eksponowanych; wpływ UVB > UVA; chemofototerapia (PUVA) zwiększa ryzyko.

  • Cechy osobnicze: Jasna karnacja, rudowłosi, piegi; liczba znamion >50 zwiększa ryzyko $5$-krotnie.

  • Genetyka: Około $10\%$ przypadków rodzinnie. Mutacje: CDKN2A (związany z rakiem trzustki), MC1R (reguluje melanogenezę), BAP1.

  • Inne: Nowotwory skóry w wywiadzie, immunosupresja (HIV, transplantacje).

• Diagnostyka dermatoskopowa - Skala ABCD(E):

  • A (Asymmetry): Asymetria kształtu, koloru, struktur.

  • B (Border): Nieregularność granic.

  • C (Color): Obecność kilku kolorów/odcieni.

  • D (Diameter): Średnica $\ge 6\,\text{mm}$.

  • E (Evolution): Zmiana kształtu, rozmiaru, koloru lub wzniesienie (Elevation).

• 7-punktowa skala Glasgow:

  • Kryteria główne: Powiększenie się/nowa zmiana, zmiana kształtu, zmiana koloru.

  • Kryteria mniejsze: Średnica $\ge 7\,\text{mm}$, cechy zapalenia, strup/krwawienie, świąd/pieczenie/ból.

• Odmiany kliniczne:

  • SSM (Superficial spreading melanoma): Najczęstszy ($70\%$); wolno rośnie; u kobiet często na kończynach dolnych, u mężczyzn na tułowiu.

  • NM (Nodular melanoma): Drugi co do częstości; szybko rośnie pionowo od początku; bardziej agresywny; postać ciemnego guzka.

  • LMM (Lentigo maligna melanoma): U osób starszych na skórze trwale uszkodzonej przez słońce; postać nieregularnej plamy; $10-15\%$ przypadków.

  • ALM (Acrolentiginous melanoma): Akralny; $5\%$ u rasy białej, częstszy u rasy czarnej; dłonie, podeszwy, okolice paznokci (różnicowanie z krwiakiem podpaznokciowym).

• Leczenie: Chirurgiczne oraz uzupełniające (immunoterapia, chemioterapia regionalna, radioterapia).

• Profilaktyka: Unikanie słońca w godzinach $11:00 - 15:00$, filtry SPF $15$ i wyższe, ochrona dzieci przed oparzeniami.

Inne łagodne nowotwory i zmiany skórne

• Włókniak miękki: Rozrost prawidłowej skóry u około $50\%$ dorosłych. Uszypułowane guzki w kolorze ciała na szyi, powiekach, w pachach. Częstsze w ciąży. Leczenie: usunięcie chirurgiczne, krioterapia, elektrodessykacja.

• Włókniak twardy: Proliferacja fibroblastów w odpowiedzi na uraz lub ukąszenie. Mały, twardy guzek (średnica $0.3 - 1\,\text{cm}$), najczęściej na nogach. Charakterystyczny objaw: wpuklanie się przy ucisku bocznym.

• Prosaki: Podnaskórkowe cysty zastoinowe (keratyna). Małe ($1-2\,\text{mm}$), białawe grudki na twarzy. Leczenie: nacięcie, retinoidy.

• Cysta naskórkowa (Kaszak): Torbielowata zmiana z widocznym punktowatym ujściem. Może ulegać zapaleniu (ból, zaczerwienienie). Leczenie chirurgiczne najlepiej po ustąpieniu stanu zapalnego.

• Torbiel śluzowa palca: Przezierny guzek na grzbiecie palca, między stawem a paznokciem. Wynika z degeneracji śluzowej lub przecieku płynu stawowego.

• Naczyniak rubinowy (Naczyniak starczy): Łagodna proliferacja kapilar u osób w średnim i podeszłym wieku. Wiśniowo-czerwone guzki na tułowiu. Leczenie: elektrokoagulacja, laser.