סיכום הפרעות נשימה

פתופיזיולוגיה נשימתית

תפקוד תקין של שרירי הנשימה והרחבת בית החזה: תיאום בין עצבוב מוטורי, כוח שרירים ומבנה תקין של כלוב בית החזה.
דיפוזיה ריאתית תקינה: מעבר חמצן ופחמן דו חמצני בין הנאדיות לדם בצורה יעילה.
פרפוזיה ריאתית תקינה: זרימת דם תקינה בנימים הריאתיים, מאפשרת חילוף גזים.
תפקיד עיקרי: שחלוף גזים (ספיגת חמצן והוצאת פחמן דו חמצני).
הפרעה באחד מהמרכיבים עלולה להוביל לבעיה נשימתית: היפוקסמיה, היפרקפניאה או שניהם.

הפרעה באוורור וחמצון

דרכי אוויר: חסימה עקב גוף זר, טראומה, בצקות, ברונכוספאזם או דלקות. יש לבדוק סימני חסימה כמו סטרידור או צפצופים.
הפרעה בהתרחבות בית החזה: פגיעה בשרירים והסרעפת, פניאומוטורקס (אוויר בחלל הפלאורה), טראומה. תנועות בית חזה לא סימטריות.
גורמים הפוגעים ביכולת הריאות לקלוט חמצן ולהוציא פחמן דו חמצני: מחלות ריאה כרוניות, ARDS.
זיהוי מהיר של מקור הבעיה חיוני לטיפול: מתן חמצן, פתיחת נתיב אוויר, תמיכה נשימתית.

פיקוח נשימתי

מחלה עצבית: פגיעה במרכזי הנשימה במוח או במסלולי העצבים הפריפריים, כגון שבץ מוחי או פגיעה בחוט השדרה.
מינון יתר תרופות וסמים: דיכוי מרכז הנשימה במוח, לדוגמה, אופיואידים או ברביטורטים.
אירוע מוחי וטראומה: פגיעה ישירה במרכזי הפיקוח הנשימתי במוח, דורשת ניטור קפדני.

הפרעה בדיפוזיה

הגדלת מרחק הדיפוזיה: עיבוי קיר הנאדיות עקב דלקות ריאה, טביעה או ARDS. גורמת לירידה ביעילות חילוף הגזים.
פגיעה במבנה הנאדיות: הרס מבנה הנאדיות במחלות כמו אמפיזמה או ציסטיק פיברוזיס. מקטין את שטח הפנים הזמין לחילוף גזים.
סביבה ענייה בחמצן: ירידה בלחץ החלקי של חמצן באוויר הנשאף, לדוגמה, בגבהים.

הפרעות בפרפוזיה לנאדיות

ירידה בפרפוזיה סיסטמית: שוק היפוולמי (מחסור בנפח דם).
ירידה בפרפוזיה ריאתית: תסחיף ריאתי או פקקת. חסימה של כלי דם בריאות.
ירידה בהמוגלובין: אנמיה. פוגעת ביכולת הדם לשאת חמצן.

גישה למטופל הנשימתי - סקר ABC

A (Airway): הערכת פתיחות דרכי האוויר: הסתכלות, האזנה, הרגשה. זיהוי גוף זר, נפיחות או הפרשות.
B (Breathing): הערכת איכות הנשימה, מאמץ נשימתי וחמצון: קצב נשימה, עומק, סימטריה של תנועות בית החזה, שימוש בשרירי עזר.
C (Circulation): הערכת מצב הסירקולציה (המודינמיקה), פרפוזיה: דופק, לחץ דם, צבע עור, טמפרטורה, מילוי קפילארי.

שלבי ההערכה

סריקת הזירה: הערכת בטיחות הסביבה למטפל ולמטופל.
התרשמות ראשונית: זיהוי סכנת חיים מיידית, כגון חוסר הכרה או מצוקה נשימתית קשה.
בדיקה ואנמנזה: בדיקה פיזיקאלית ממוקדת ואנמנזה נשימתית. שימוש בסטטוסקופ, מדידת חמצן בדם.
אבחנה וטיפול: גיבוש אבחנה מבדלת ויישום טיפול מתאים: מתן חמצן, תרופות, הנשמה.

A - Alertness & Airway

מצב ההכרה: אי שקט, בלבול ולתרגיה מעידים על היפוקסיה והיפרקרביה. שינויים במצב ההכרה יכולים להצביע על חוסר חמצן או עודף פחמן דו חמצני בדם.
נתיב אוויר: הערכת דרכי האוויר וזיהוי חסימות. בדיקה ויזואלית ופיזית של הפה והלוע.
יש לחשוד בצניחת בסיס הלשון במחוסרי הכרה: הרמת לסת או הכנסת מנתב אוויר עשויים לסייע.
לתרגיה - צבירת $CO_2$ ישנוניות ואפאתיות המעידות על היפרקרביה.
אגיטציה - ירידה ב $O_2$ - לוחמנות ואי-שקט המעידים על היפוקסמיה.

איום על נתיב האוויר

שינויים במצב ההכרה: ירידה ברמת ההכרה, איבוד רפלקסים.
אספירציה ובעיות בליעה: שאיפת תוכן קיבה, קושי בבליעה וריור מוגבר. סיכון לדלקת ריאות אספירציה.
טראומה ונפיחות: לשון ושפתיים נפוחות, כוויות, טראומה לפנים ודימום בחלל הפה. עלול לגרום לחסימת נתיב אוויר.

הערכת מצב הכרה - סולם גלזגו

15: ציון גלזגו תקין. מצביע על הכרה מלאה.
8-14: ירידה במצב ההכרה - חשד לפגיעה נשימתית או נוירולוגית. דורש הערכה נוספת.
<8: מצב קריטי - דרוש אבטחת דרכי אוויר מיידית. שקול הנשמה מכנית.

B - Breathing

תנוחת החולה: טריפוד מעידה על מצוקה נשימתית, תנוחה שמוטה מעידה על עייפות שרירי הנשימה. תנוחה יכולה להעיד על חומרת המצב.
כושר הדיבור: יכולת השלמת משפטים מעידה על חומרת המצוקה הנשימתית. קושי בדיבור מצביע על מצוקה.

*תנוחת טריפוד - המטופל יושב זקוף עם הידיים נשענות קדימה, מייעלת את פעולת שרירי העזר לנשימה.

הערכת B - איכות הנשימה

מהירה או איטית: טכיפניאה או ברדיפניאה.
עמוקה או שטחית: היפרוונטילציה או היפוונטילציה.
התפשטות בית חזה סימטרית: מעידה על תפקוד תקין של שני צדי הריאות.
סימני חבלה: פצעים, חבלות או דפורמציות.
שיעול עם ליחה או דם: סוג הליחה יכול להצביע על גורם הבעיה.

מאמץ נשימתי

שלב ראשוני: נשימה סרעפתית בלבד. נשימה רגילה ללא שימוש בשרירי עזר.
מצוקה מתונה: שימוש בשרירי בין-צלעיים ותנוחת ישיבה. סימנים מוקדמים למצוקה.
מצוקה חמורה: שימוש בכל שרירי העזר והרחבת נחיריים. סימנים ברורים למצוקה קשה.
עייפות: ירידה במאמץ עקב תשישות שרירים. סימן מסוכן הדורש התערבות מיידית.

B - בדיקות עזר

סטורציה: מדידת רוויון החמצן בדם (תקין: 95-100%). מתחת ל-90% מצריך התערבות.
האזנה לריאות: זיהוי צלילי נשימה חריגים: חרחורים, צפצופים, סטרידור.
קפנומטריה: מדידת פחמן דו-חמצני בנשיפה. יכולה להעיד על בעיות אוורור.

B - הערכה נשימתית

קצב נשימה קיצוני (פחות מ-8 או יותר מ-30): מצריך העשרה בחמצן והנשמה במפוח. סיכון לדום נשימה או היפרוונטילציה.
היעדר כניסת אוויר: מעיד על חסימה או קריסה של חלקי הריאה. דורש בירור מיידי.
סטורציה לא משתפרת: נדרש סיוע נשימתי מכני. ייתכן צורך בהנשמה פולשנית.
עייפות שרירי עזר: מחייב התערבות מיידית. סימן להתשה נשימתית.

Circulation

התרשמות מפרפוזיה: דופק רדיאלי, צבע עור, מילוי קפילארי. סימנים להערכת זילוח דם לאיברים.
בדיקות עזר: מוניטור לב, לחץ דם, טמפרטורה. מדדים להערכת מצב המודינמי.

C - הערכת סירקולציה

הפרעות קצב מוקדמות: טכיקרדיה. תגובה פיזיולוגית להיפוקסיה.
הפרעות קצב מאוחרות: ברדיקרדיה. סימן למצב קשה ומתקדם.
השפעה על לחץ דם: לחץ דם נשמר בתחילה, אך יורד בהמשך. סימן לאיבוד פיצוי.

ציאנוזיס (כחלון)

כחלון מרכזי: מופיע בלשון ובפה, מעיד על היפוקסמיה מערכתית חמורה. מצריך התערבות מיידית.
כחלון פריפרי: מופיע בשפתיים וקצות האצבעות, מעיד על פרפוזיה לקויה. יכול לנבוע מחשיפה לקור.

סימנים סיסטמיים

גודש ורידי צוואר: מעיד על אי-ספיקה לבבית. עקב עומס נפח.
התאלות ציפורניים (clubbing): סימן למחלה ריאתית כרונית או מחלת לב ציאנוטית. מעיד על היפוקסמיה כרונית.
סימנים בגפיים: עור שיש, פקקת ורידים עמוקים ובצקות. יכולים להצביע על בעיות בזרימת הדם.

אנמנזה נשימתית - דגשים

כמה זמן קשה לנשום?: תחילת הבעיה ומהירות התפתחותה.
רקע נשימתי ידוע?: אסטמה, COPD, מחלות לב.
מה קדם לאירוע?: חשיפה לאלרגנים, פעילות גופנית, זיהום.
טיפול קודם?: משאפים, חמצן, תרופות.
אנמנזה מובנית - SAMPLE, OPQRST: פרטים חשובים להבנת הרקע והסימפטומים.

מצבי חרום נשימתיים - DD

מחלות דרכי אוויר: COPD החמרה, אסטמה חמורה, דלקות בדרכי האוויר. גורמים נפוצים למצוקה נשימתית.
בעיות ריאתיות: בצקת ריאות לא קרדיוגנית, תסחיף ריאתי, תפליט פלאורלי. מחלות הפוגעות ישירות בתפקוד הריאות.
בעיות מכניות: אספירציה, פניאומוטורקס, היפרוונטילציה. הפרעות במבנה או בתפקוד המכני של מערכת הנשימה.