Insuffisance Cardiaque de l'Adulte

│ L'insuffisance cardiaque (IC) peut être classée selon son mode d'apparition et la localisation de la défaillance :

IC Chronique vs IC Aiguè : Distinction basée sur la rapidité d'installation des symptêmes.
IC Gauche, Droite et Globale : Selon le ventricule principalement atteint.
Classification selon la Fraction d'Éjection du Ventricule Gauche (FEVG) :
- IC `a fraction d'éjection altérée (IC-FEA) : $FEVG < 40\,\%$
- IC `a fraction d'éjection moyenne (IC-FEM) : $FEVG \text{ entre } 40-49\,\%$
- IC `a fraction d'éjection préservée (IC-FEP) : $FEVG \ge 50\,\%$

L'insuffisance cardiaque est considérée comme un « syndrome » résultant de diverses pathologies sous-jacentes :

Insuffisance cardiaque gauche `a FE réduite :
- Coronaropathies : Notamment l'infarctus du myocarde (cause majeure +++).
- Hypertension Artérielle (HTA).
- Valvulopathies : Insuffisance Mitrale (IM), Rétrécissement Mitral (RM), Insuffisance Aortique (IA), Rétrécissement Aortique (RA).
- Cardiomyopathies.
- Arythmies : Principalement la fibrillation atriale (FA).
- Médicaments : Cardiotoxicité liée aux chimiothérapies (ChimioTTT).
- Alcool : Cardiomyopathie éthylique.
- Facteurs spécifiques : Péripartum, Insuffisance Rénale Chronique (IRC).
Insuffisance cardiaque gauche `a FE préservée (souvent liée aux comorbidités) :
- Profil démographique : Femme b̂gée.
- Diab`ete et Obésité (+++).
- HTA et Syndrome métabolique.
- Fibrillation atriale et IRC.

L'acronyme CHAMPIT permet d'identifier les causes d'urgence déclenchant une décompensation :

Autres facteurs d'aggravation :

Non-observance du traitement ou écart de régime hydrosodé.
Ischémie myocardique, Anémie.
Troubles de la conduction : FA (++++), Flutter atradial, Bloc Auriculo-Ventriculaire (BAV).
Iatrogénie : Remplissage excessif, introduction d'inotrope négainf, d'Anti-inflammatoire Non Stéroidien (AINS) ou de corticob̈de.
Aggravation d'une insuffisance rénale ou grossesse.
Exacerbation d'une insuffisance respiratoire.

L'insuffisance cardiaque se caractérise par un déséquilibre des syst`emes régulateurs :

La Dyspnée : Symptême maf̂tre, évoluant de la dyspnée d'effort vers le repos.
Classification de la NYHA (New York Heart Association) :
- Stade I : Aucune g`ene dans la vie courante ; dyspnée pour des efforts importants inhabituels.
- Stade II : Dyspn`e pour des efforts importants habituels (marche rapide, en cb̂te, montée de plus de $2$ étages).
- Stade III : Dyspne pour des efforts peu intenses de la vie courante (marchea plat ou montée de $1$ étage). C'est un stade tardif.
- Stade IV : Dyspn`e permanente de repos.
Symptêmes Précoces : Fatigue, asthénie, toux (nocturne, en décubitus ou `a l'effort).
Symptêmes Tardifs :
- Orthopnée : Dyspn`e couchée améliorée en semi-assis (cotée par le nombre d'oreillers).
- **Dyspnee paroxystique nocturne :** Pseudo-asthme cardiaque ou Oedeme Aigu du Poumon (OAP).

Tension artérielle basse ou pincée (si baisse du Volume d'Éjection Systolique - VES).
Déviation du choc de pointe en bas et `a gauche.
Tachycardie et bruits de galop gauche (rythme `a $3$ bruits).
Souffle systolique d'insuffisance mitrale (souvent fonctionnelle).
Rb̂les crépitants pulmonaires.
Sibilants (pseudo-asthme cardiaque).
Matité des bases (traduisant un épanchement pleural).

Tachycardie et bruit de galop droit.
Souffle systolique d'Insuffisance Tricuspide (IT) fonctionnelle.
Éclat de B2P (indique une Hypertension Artérielle Pulmonaire - HTAP).
Signe de Harzer : Palpation du ventricule droit sous l'appendice xiphrob̈de.
Oed`emes des Membres Inférieurs (OMI) : Bilatéraux, prenant le godet, parties déclives.
Turgescence Veineuse Jugulaire (TVJ) et Reflux Hépato-Jugulaire (RHJ).
Hépatomégalie (HMG) lisse et douloureuse.
Ascite et état d'anasarque.

La surveillance repose sur l'identification des signes EPOF :

E : Essoufflement (repos ou effort, orthopnée, toux nocturne).
P : Poids (prise de poids rapide de $2\text{ `a } 3\,kg$ en quelques jours).
O : Oed`emes périphériques.
F : Fatigue (asthénie, difficultés au quotidien).

Chez le sujet b̂gé, les signes peuvent être non spécifiques : confusion, troubles du comportement, chute, perte d'autonomie.

Le dosage du BNP ou du NTproBNP poss`ede une forte valeur prédictive négative.

IC Chronique éliminée si :
- $BNP \le 35\,pg/ml$
- $NTproBNP \le 125\,pg/ml$
IC Aiguè éliminée si :
- $BNP \le 100\,pg/ml$
- $NTproBNP \le 300\,pg/ml$

Type d'IC	Symptêmes/Signes	FEVG	Crit`eres Supplémentaires
IC-FEA	Présents	$< 40\,\%$	Aucun
IC-FEM	Présents	$40-49\,\%$	BNP $> 35\,pg/ml$ ou NT-proBNP $> 125\,pg/ml$ + Maladie structurelle ou dysfonction diastolique
IC-FEP	Présents	$\ge 50\,\%$	BNP $> 35\,pg/ml$ ou NT-proBNP $> 125\,pg/ml$ + Maladie structurelle ou dysfonction diastolique

ARNI (UPERIO) : $50$ , $100$ , ou $200\,mg$ (en $2$ prises/j). Alternativement : IEC ou ARAII.
B`eta-bloquants : Bisoprolol ou Carvédilol.
Antialdostérone (MRA).
Inhibiteurs du SGLT2 (SGLT2i) : Dapagliflozine ou Empagliflozine ( $10\,mg/j$ ).

Diurétique de l'anse : Uniquement si congestion (furosémide).
Titration : Initier pas `a pas, titrer et viser la quadrithérapie maximale tolérée en $4\text{ `a } 6$ semaines.
Cas particuliers : Ajouter de l'Ivabradine si rythme sinusal et $FC > 70\,bpm$ sous dose max de BB.

L'OAP est une situation d'urgence vitale (orthopn`ee brutale, expectorations mousseuses rosées).

Mesures immédiates :
- Position demi-assise (+++).
- Restriction hydro-sodée stricte.
- Oxygénothérapie : Masque haute concentration pour $SpO_2 > 95\,\%$ .
- **Arret des dépresseurs cardiaques :** Arret BB, inhibiteurs calciques et AINS.
Traitement deplétif : Furosémide IV (Bolus $1\,mg/kg$ IVD). Objectif : diurese $200\,ml$ en $2\,h$ , puis $40\,mg$ toutes les $4\text{ `a } 6\,h$ pour maintenir une diurese de $100\,ml/h$ et un Sodium urinaire $> 50\,mEq/l$ . Supplémentation potassique obligatoire.
Traitement vasodilatateur : Dérivés nitrés IV (ou bouffée sublinguale si $PA > 140/90\,mmHg$ ).