Guía de Estrategia Global para el Diagnóstico, Manejo y Prevención de la EPOC (Informe GOLD 2026)

PUNTOS CLAVE Y NOVEDADES DEL INFORME GOLD 2026

Revisión Anual y Cambios Destacados: El informe GOLD 2026 representa la sexta revisión principal. Los cambios más significativos incluyen:
- Carga de la EPOC: Actualización con las últimas estadísticas epidemiológicas.
- Cribado y Hallazgo de Casos: Se han añadido nuevos algoritmos y figuras ( $Figura 2.8$ y $2.9$ ).
- Vacunación: Actualización de recomendaciones para el Virus Respiratorio Sincitial (VRS) e influenza.
- Categorías GOLD A, B y E: Se han ajustado los criterios. Ahora, incluso una sola exacerbación moderada o grave antes de iniciar la terapia farmacológica de mantenimiento aumenta el riesgo de eventos futuros, lo que reclasifica al paciente en el Grupo E.
- Actividad de la Enfermedad: Inclusión de una nueva sección dedicada a este concepto.
- Ciclo de Manejo: Clarificación entre el tratamiento farmacológico inicial (para pacientes vírgenes de tratamiento) y el tratamiento de seguimiento.
- Terapias Biológicas: Inclusión de evidencia sobre el uso de biológicos (como Dupilumab y Mepolizumab).
- Inteligencia Artificial (IA): Nuevo capítulo sobre IA y tecnologías emergentes.
- Estructura: Gran parte del texto se ha movido a los apéndices ( $1$ - $4$ ) para mejorar el flujo.

CAPÍTULO 1: DEFINICIÓN Y PANORAMA GENERAL

Definición de EPOC: Es una condición pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos, producción de esputo y/o exacerbaciones) debidos a anomalías en las vías respiratorias (bronquitis, bronquiolitis) y/o alvéolos (enfisema) que causan obstrucción del flujo aéreo persistente y a menudo progresiva.
Etiología (GETomics): La enfermedad resulta de interacciones entre genes ( $G$ ), ambiente ( $E$ ) y el tiempo ( $T$ ) a lo largo de la vida del individuo.
Factores de Riesgo:
- Tabaquismo: Principal factor de riesgo, incluyendo cigarrillos, pipa, cigarro, pipas de agua y marihuana. El inicio antes de los $15$ años aumenta el riesgo relativo independientemente de los paquetes-año.
- Exposición a Biomasa: Madera, estiércol animal y carbón quemados en fuegos abiertos producen contaminación del aire del hogar, responsable de más del $50\%$ de la carga global de EPOC, especialmente en países de ingresos bajos y medios (LMICs).
- Exposición Ocupacional: Polvos orgánicos e inorgánicos, agentes químicos y humos. Representan entre el $10\%$ y el $20\%$ de los casos.
- Contaminación Atmosférica: Partículas en suspensión ( $PM_{2.5}$ ), ozono y óxidos de nitrógeno.
- Factores Genéticos: Mutaciones en el gen $SERPINA1$ que conducen a la Deficiencia de Alfa-1 Antitripsina (DAAT).
Trayectorias de la Función Pulmonar:
- La función pulmonar alcanza su pico a los $20$ - $25$ años.
- Aproximadamente el $50\%$ de los pacientes desarrollan EPOC por un declive acelerado del $FEV_1$ (modelo de Fletcher y Peto), mientras que el otro $50\%$ lo desarrolla por un crecimiento pulmonar anormal en la infancia.
Nuevas Clasificaciones:
- Pre-EPOC: Individuos de cualquier edad con síntomas respiratorios o lesiones estructurales (como enfisema) sin obstrucción del flujo aéreo ( $FEV_1/FVC \ge 0.7$ ).
- PRISm (Preserved Ratio Impaired Spirometry): Ratio normal ( $FEV_1/FVC \ge 0.7$ ) pero espirometría anormal ( $FEV_1 < 80\%$ del valor de referencia).
- EPOC Joven: Pacientes diagnosticados entre los $20$ y $50$ años.
Taxonomía (Etiotipos):
- $EPOC-G$ : Determinada genéticamente (DAAT).
- $EPOC-D$ : Debido a desarrollo pulmonar anormal.
- $EPOC-C$ : Por tabaquismo.
- $EPOC-P$ : Por exposición a biomasa y contaminación.
- $EPOC-I$ : Debido a infecciones (Tuberculosis, VIH, infecciones infantiles).
- $EPOC-A$ : EPOC y asma.
- $EPOC-U$ : Causa desconocida.

CAPÍTULO 2: DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN Y MONITOREO

Criterios Diagnósticos: Se debe considerar en pacientes con disnea, tos crónica o producción de esputo y antecedentes de factores de riesgo. La espirometría post-broncodilatador con $FEV_1/FVC < 0.7$ es obligatoria para confirmar el diagnóstico.
Presentación Clínica:
- Disnea: Síntoma cardinal, descrito como aumento del esfuerzo para respirar, pesadez en el pecho o hambre de aire. Se mide con la escala $mMRC$ .
- Tos Crónica: A menudo el primer síntoma, puede ser productiva o no.
- Fatiga: Sentimiento subjetivo de cansancio que impacta significativamente la calidad de vida.
Espirometría: Es la medida más reproducible y objetiva de la obstrucción.
- Valores de Referencia: GOLD recomienda usar las ecuaciones de la $GLI-Global$ (neuro-neutrales en cuanto a raza).
- Estadios GOLD de Gravedad de Obstrucción (basados en $FEV_1$ post-broncodilatador):
  - GOLD 1 (Leve): $FEV_1 \ge 80\%$ del predicho.
  - GOLD 2 (Moderada): $50\% \le FEV_1 < 80\%$ del predicho.
  - GOLD 3 (Grave): $30\% \le FEV_1 < 50\%$ del predicho.
  - GOLD 4 (Muy Grave): $FEV_1 < 30\%$ del predicho.
Evaluación Inicial y Herramienta ABE:
- Grupo A: Pocos síntomas ( $mMRC \, 0$ - $1$ , $CAAT < 10$ ), $0$ o $1$ exacerbación moderada (sin ingreso).
- Grupo B: Muchos síntomas ( $mMRC \ge 2$ , $CAAT \ge 10$ ), $0$ o $1$ exacerbación moderada (sin ingreso).
- Grupo E: $\ge 1$ exacerbación moderada (ajuste 2026) o grave (con ingreso), independientemente de los síntomas.
Investigaciones Adicionales:
- DLco: Capacidad de difusión de monóxido de carbono. Valores $< 60\%$ se asocian con mayor riesgo de mortalidad.
- TAC de Tórax: Para evaluar enfisema, bronquiectasias concurrentes, nódulos pulmonares y anomalías de la vía aérea.
- Eosinófilos en Sangre: Biomarcador para guiar el uso de Corticosteroides Inhalados (ICS).

CAPÍTULO 3: PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA EPOC

Objetivos del Tratamiento: Reducir síntomas y reducir riesgos futuros (exacerbaciones, hospitalizaciones, progresión y mortalidad).
Reducción de Riesgos:
- Cese del Tabaquismo: Intervención con mayor capacidad de influir en la historia natural de la EPOC. Se recomienda el programa de las "5 Aes" (Averiguar, Aconsejar, Acordar, Ayudar y Asegurar).
- Vacunación: Influenza anual, neumocócica ( $PCV20$ o $PCV21$ para adultos $\ge 50$ años o con EPOC), VRS ( $F-protein$ bivalente o $mRNA$ para $\ge 60$ años), Tdap y COVID-19.
Manejo Farmacológico de Mantenimiento:
- Inicial:
  - Grupo A: Un broncodilatador (SABA o LABA).
  - Grupo B: Combinación $LABA + LAMA$ .
  - Grupo E: Combinación $LABA+LAMA$ . Considerar triple terapia ( $LABA+LAMA+ICS$ ) si los eosinófilos son $\ge 300\,células/\mu L$ .
- Seguimiento: Se basa en dos rasgos tratables: disnea persistente o exacerbaciones recurrentes.
  - Si hay disnea persistente con monoterapia: escalar a $LABA+LAMA$ .
  - Si hay exacerbaciones con $LABA+LAMA$ : escalar a $LABA+LAMA+ICS$ si eosinófilos $\ge 100\,células/\mu L$ .
Terapias Biológicas: En pacientes con exacerbaciones recurrentes a pesar de triple terapia y eosinófilos $\ge 300\,células/\mu L$ , el uso de Dupilumab (si hay bronquitis crónica) o Mepolizumab reduce la tasa de exacerbaciones.
Tratamiento No Farmacológico:
- Rehabilitación Pulmonar: Mejora la capacidad de ejercicio y calidad de vida. Duración óptima: $6$ - $8$ semanas.
- Oxigenoterapia (OTLD): Indicada si $PaO_2 \le 55\,mmHg$ o $SaO_2 \le 88\%$ .
- Soporte Ventilatorio (VNI): Puede ser beneficiosa en pacientes con hipercapnia diurna pronunciada.
Intervenciones Quirúrgicas y Broncoscópicas:
- Cirugía de reducción de volumen pulmonar (LVRS).
- Válvulas endobronquiales unidireccionales (EBV) para enfisema heterogéneo sin ventilación colateral.
- Criosprai de nitrógeno y reoplastia para bronquitis crónica (en investigación).

CAPÍTULO 4: MANEJO DE LAS EXACERBACIONES

Definición: Evento agudo caracterizado por el empeoramiento de los síntomas respiratorios en un periodo de hasta $14$ días.
Clasificación de Gravedad (Propuesta de Roma):
- Leve: Disnea $VAS < 5$ , frecuencia respiratoria (FR) $< 24\,rpm$ , frecuencia cardíaca (FC) $< 95\,bpm$ .
- Moderada: Cumple al menos $\,3$ de $5$ criterios (Disnea $VAS \ge 5$ , $FR \ge 24$ , $FC \ge 95$ , $SaO_2 < 92\%$ , $PCR \ge 10\,mg/L$ ).
- Grave: Presencia de insuficiencia respiratoria aguda o falla ventilatoria (acidosis con $pH < 7.35$ o $PaCO_2 > 45\,mmHg$ ).
Tratamiento Farmacológico:
- Broncodilatadores: $SABA$ con o sin $SAMA$ son los iniciales.
- Corticosteroides Sistémicos: Se recomienda una dosis de $40\,mg$ de prednisona durante $5$ días.
- Antibióticos: Indicados si hay aumento de purulencia del esputo, aumento de volumen del esputo y aumento de disnea. Duración: $5$ días.
Manejo de la Insuficiencia Respiratoria:
- Terapia de alto flujo nasal (TAFN) como primera línea en hipoxemia aguda.
- VNI para falla hipercápnica (mejora la supervivencia y reduce la necesidad de intubación).

CAPÍTULO 5: EPOC Y MULTIMORBILIDAD

Enfoque de las 4Ms: Mentación, Movilidad, Medicamentos y Morbilidades.
Enfermedades Cardiovasculares (ECV): Hipertensión, insuficiencia cardíaca, arritmias y enfermedad arterial coronaria son comunes. El riesgo de un evento cardiovascular mayor es muy alto tras una exacerbación.
Cáncer de Pulmón: Principal causa de muerte en pacientes con EPOC. Se recomienda cribado anual con $TAC$ de dosis baja en adultos de $50$ a $80$ años con historia de $\,20$ paquetes-año.
Condiciones Mentales: La ansiedad y depresión están presentes en el $\,34\%$ al $\,61\%$ de los pacientes.
Enfermedad Metabólica: El $\,20\%$ de los pacientes tienen Diabetes Tipo 2. La obesidad extrema ( $BMI > 30\,kg/m^2$ ) y la delgadez extrema ( $BMI < 21\,kg/m^2$ ) se asocian con mal pronóstico.
PÉRDIDA DE TEJIDO EN MÚLTIPLES ÓRGANOS (MOLT): Fenotipo que incluye enfisema, bajo masa muscular, osteoporosis y anemia.

CAPÍTULO 6: INTELIGENCIA ARTIFICIAL Y TECNOLOGÍAS EMERGENTES

Diagnóstico Asistido por IA: Herramientas para identificar pacientes en riesgos mediante registros electrónicos de salud.
Alternativas a la Espirometría: Análisis del sonido respiratorio, características de la voz, oscilometría y e-nose.
Biomarcadores de Imagen: Cuantificación automática de enfisema y tapones mucosos mediante IA.
Modelos Fundacionales: Como el modelo "Merlin", que integra imágenes, texto y datos de laboratorio.
Telesalud: Modelos de monitoreo remoto y rehabilitación pulmonar virtual, aunque la evidencia aún es emergente y requiere validación clínica a largo plazo.

APÉNDICES Y EVIDENCIA ADICIONAL

Adherencia: Las tasas de no adherencia son catastróficas, variando del $\,22\%$ al $\,93\%$ . Los inhaladores inteligentes pueden mejorar este parámetro.
DAAT: Se recomienda testar a todos los pacientes con EPOC al menos una vez. La terapia de aumento está indicada para pacientes con fenotipo $PiZZ$ y $FEV_1$ entre $35\%$ y $60\%$ del predicho.
Tapones Mucosos: Visibles en el $\,TAC$ , su presencia se asocia con un mayor recuento de eosinófilos y mayor mortalidad (riesgo relativo hasta $\,3.5$ en algunos estudios).