Ginecologia e Obstetrícia: Diabetes Mellitus na Gravidez

CLASSIFICAÇÃO

A classificação do diabetes mellitus mais utilizada é baseada nos fatores etiológicos que determinam a doença. É dividida em quatro grupos:
- Diabetes Mellitus Tipo 1
- Caracteriza-se pela destruição das células beta pancreáticas.
- Resulta em deficiência completa de insulina.
- Manifesta-se geralmente antes dos 30 anos, frequentemente durante a adolescência.
- Diabetes Mellitus Tipo 2
- É a forma mais comum de diabetes.
- Apresenta deficiência na secreção e na ação da insulina.
- Ocorre com maior frequência após os 40 anos.
- Diabetes Mellitus de Outros Tipos
- Inclui diabetes devido a outras condições específicas (ex: diabetes induzido por medicamentos).
- Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
- Caracteriza-se pela intolerância aos carboidratos que é iniciada durante a gestação.
- Pode ou não persistir após o parto.
Prevalência:
- Casos de gestantes com DM tipo 1 ou tipo 2 representam cerca de 1-2% de todas as gestações.
- A prevalência de diabetes gestacional no Brasil é cerca de 18%, sendo a complicação clínica mais comum na gravidez.
Importância da Classificação:
- O mau controle da diabetes durante a fase periconcepcional aumenta o risco de malformações fetais.
- O surgimento do diabetes quanto mais longe da gestação aumentar as chances de complicações de longo prazo.
- A gestação é vista como uma janela de oportunidade para diagnosticar tais complicações.
Classificação proposta por Priscilla White (1978):
- Foca no tempo de duração da doença e está correlacionada com a presença de complicações vasculares.
- A classificação é utilizada para evidenciar as dificuldades no acompanhamento da gestação.
- Classe A: Diabetes gestacional.
- Classe D: Indica complicações decorrentes da diabetes prévia. Embora esta classificação esteja sendo menos utilizada nas práticas clínicas atuais, frequentemente aparece em provas de residência médica.

COMPLICAÇÕES

Complicações Maternas:
- Cetoacidose Diabética
- Caracterizada pela acidose e hiperglicemia devido à ausência de insulina.
- Ocorre em cerca de 1-3% das gestantes com diabetes.
- É uma das principais causas de morte materna e fetal.
- Critérios clínicos:
  - Hiperglicemia: > 250 mg/dl;
  - Cetonemia: elevação dos corpos cetônicos no sangue;
  - Acidose metabólica: pH < 7,3 e bicarbonato < 18 mEq/l.
- Maior Risco de:
- Pré-eclâmpsia.
- Prematuridade (associada ou não à pré-eclâmpsia).
- Crescimento uterino restrito (especialmente em pacientes com DM prévia e vasculopatia).
- Infecções recorrentes (principalmente ITU e candidíase).
- Morte materna.
Complicações Fetais:
- Macrossomia
- Causada pela hiperinsulinemia fetal, resultante da glicose materna que atravessa a barreira placentária, levando ao aumento da produção de insulina fetal.
- Polidrâmnio
- Ocorre devido à hiperglicemia materna que leva a hiperglicemia fetal e poliúria (excesso de urina).
- Distocia de Ombro
- Resulta da maior deposição de gordura nos membros e tronco fetal.
- Abortamento
- Mais comum em casos de DM prévia com hiperglicemia durante o período periconcepcional.
- Síndrome do Desconforto Respiratório ao Nascimento
- Devido à diminuição da produção de surfactante pela hiperinsulinemia fetal.
- Malformações Congênitas
- Podem ocorrer em pacientes com diabetes prévio;
  - Exemplo: Síndrome da regressão caudal (mais característica do diabetes na gestação, mas não a mais comum).
- Mortes Fetal Tardias Súbitas
- Associadas à acidose metabólica fetal.
Anomalias Fetais Mais Comuns:
- Malformações cardíacas (mais prevalentes):
- Comunicações interatriais/interventriculares (CIA/CIV).
- Transposição de grandes vasos.
- Coarctação da aorta.
- Malformações renais.
- Malformações do sistema nervoso central:
- Meningocele.
- Espinha bífida.
- Anencefalia.
- Hidrocefalia.

FIGURAS

Figura 1: Filho de mãe diabética macrossômico.
Figura 2: Síndrome da regressão caudal, relacionada a malformações congênitas associadas ao diabetes.