Evaluación y Fisioterapia en Cardiorrespiratorio: Hipertensión Arterial

Definición de la Hipertensión Arterial Sistémica (HTA)

La hipertensión arterial sistémica se define como una enfermedad crónica, controlable y multifactorial. Se caracteriza por un aumento sostenido de la presión arterial por encima de los límites normales:

Presión Arterial Sistólica (PAS): Mayor o igual a $140\,mmHg$ .
Presión Arterial Diastólica (PAD): Igual o mayor a $90\,mmHg$ .

Epidemiología Global

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y las guías ESH 2023:

Prevalencia: Afecta a $1.280\text{ millones}$ de adultos entre $30$ y $79\text{ años}$ de edad.
Distribución geográfica: Aproximadamente dos tercios de los afectados residen en países de ingresos bajos y medios.
Prevalencia por sexo (2019): La prevalencia global estandarizada por edad fue del $34\%$ en hombres y del $32\%$ en mujeres.
Diferencias por edad y género: * En adultos jóvenes ( $<50\text{ años}$ ), la HTA es más prevalente en hombres. * A partir de la tercera década de vida, las mujeres presentan un aumento más pronunciado de la PAS, sobrepasando la prevalencia masculina después de la menopausia (especialmente en mayores de $65\text{ años}$ ).

Factores de Riesgo

El desarrollo de la HTA está estrechamente vinculado a estilos de vida y factores modificables:

Dieta no saludable: Responsable del $30\%$ de los casos de HTA. Se asocia específicamente al alto consumo de sal y al bajo consumo de potasio.
Obesidad: Responsable del $30\%$ de los casos de HTA.
Inactividad física: Responsable del $20\%$ de los casos de HTA.
Consumo excesivo de alcohol: Vinculado a la HTA y la cardiopatía alcohólica.
Tabaquismo: Provoca daño directo al endotelio vascular con consecuencias negativas sistémicas incontables.

Sistemas de Control y Fisiopatología

El control de la presión arterial depende principalmente de la actividad simpática y del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA):

Mecanismo del SRAA: 1. La hipoperfusión renal es detectada por el aparato yuxtaglomerular, lo que desencadena la secreción de Renina. 2. La Renina actúa sobre el Angiotensinógeno (producido en el hígado) para formar Angiotensina I. 3. La ECA (Enzima Convertidora de Angiotensina), presente en el endotelio pulmonar y renal, convierte la Angiotensina I en Angiotensina II. 4. Efectos de la Angiotensina II: * Vasoconstricción arteriolar inmediata. * Estimulación de la corteza suprarrenal para secretar Aldosterona, que promueve la reabsorción de $Na^+$ y $Cl^-$ y el transporte activo para la excreción de $K^+$ . * Estimulación de la hipófisis (lóbulo posterior) para la secreción de HAD (Hormona Antidiurética), que aumenta la absorción de $H_2O$ en el conducto colector. 5. Resultado final: Retención de agua y sal, aumento de la volemia y aumento de la presión sanguínea.

Clasificación de la Hipertensión Arterial

Por Etiología

Esencial o Primaria: Representa el $90\text{--}95\%$ de los casos. Su causa no es identificable de forma única.
Secundaria: Representa el $5\text{--}10\%$ de los casos. Es consecuencia de otra patología subyacente.

Clasificación de la PA en el Consultorio (Guías ESH 2023)

Categoría	Sistólica ( $mmHg$ )	Diastólica ( $mmHg$ )
Óptimo	$<120$	$<80$
Normal	$120\text{--}129$	$80\text{--}84$
Alta normalidad	$130\text{--}139$	$85\text{--}89$
Grado 1	$140\text{--}159$	$90\text{--}99$
Grado 2	$160\text{--}179$	$100\text{--}109$
Grado 3	$\geq 180$	$\geq 110$
HTA sistólica aislada	$\geq 140$	$<90$
HTA diastólica aislada	$<140$	$\geq 90$

Criterios según el Método de Medición

Método	Sistólica/Diastólica ( $mmHg$ )
PA en Consulta	$\geq 140$ y/o $\geq 90$
MAPA (Promedio 24h)	$\geq 130$ y/o $\geq 80$
MAPA (Promedio Diurno)	$\geq 135$ y/o $\geq 85$
MAPA (Promedio Nocturno)	$\geq 120$ y/o $\geq 70$
AMPA (Automedición)	$\geq 135$ y/o $\geq 85$

Etapas de la Hipertensión (ESH 2023)

Independientemente del valor numérico, la HTA se clasifica por su progresión clínica:

Etapa 1: Hipertensión no complicada (sin daño de órgano blanco - HMOD, ni enfermedad cardiovascular - ECV establecida).
Etapa 2: Presencia de Daño Orgánico Mediado por Hipertensión (HMOD), Enfermedad Renal Crónica (ERC) grado 3 o diabetes.
Etapa 3: ECV establecida o ERC en etapas 4 o 5.

Cuadro Clínico y Síntomas

La HTA es frecuentemente asintomática. Cuando aparecen síntomas, estos pueden deberse a:

Elevación de la PA: Cefalea, acúfenos (zumbidos), palpitaciones, vértigos y visión borrosa.
Daño de órgano blanco/Etiología: Decaimiento, debilidad muscular y acroparestesias.

Diagnóstico y Protocolo de Medición

El diagnóstico requiere protocolos estandarizados:

Visitas: Se recomienda diagnosticar con al menos 2 visitas al consultorio (en un lapso de 4 semanas), excepto si la PA es grado 3 ( $\geq 180/110\,mmHg$ ) o hay daño evidente de órgano blanco.
Condiciones del paciente: * Habitación tranquila y temperatura confortable. * Sin fumar, ni consumir cafeína, alimentos o ejercicio $30\text{ min}$ antes. * Permanecer sentado y relajado durante $3\text{--}5\text{ min}$ .
Postura: Sentado con respaldo, pies apoyados en el piso, piernas sin cruzar. Brazo desnudo apoyado sobre una mesa a la altura del corazón.
Técnica: * Usar tensiómetro electrónico validado. * En consulta: Tomar 3 lecturas (intervalo de $1\text{ min}$ ); usar el promedio de las últimas 2. * En hogar (AMPA): 2 lecturas (intervalo de $1\text{ min}$ ) y usar el promedio.

Evaluación del Daño Orgánico Blanco (DOB/HMOD)

Se recomiendan las siguientes pruebas para detectar afectación orgánica:

Corazón: ECG de 12 derivaciones (frecuencia, HVI, arritmias, isquemia) y Ecocardiograma.
Riñón: Creatinina sérica, Tasa de Filtración Glomerular (TFGe) y Albuminuria (relación albúmina/creatinina).
Vascular: Velocidad de onda de pulso (rigidez arterial), Doppler de carótidas (grosor íntima media/placas), Índice brazo-tobillo.
Otros: Ecografía renal/aorta abdominal, Microvasculatura de retina, pruebas de función cognitiva e imágenes cerebrales.

Sospecha de Hipertensión Secundaria

Se debe investigar una causa secundaria ante los siguientes hallazgos:

Aldosteronismo Primario: HTA resistente, nivel 3 o incidentaloma adrenal.
HTA Renovascular: HTA nivel 3 con Insuficiencia Renal (IR) progresiva, edema agudo de pulmón (EAP) recurrente o aumento de creatinina tras inhibición del SRA.
Feocromocitoma: Cefaleas, palpitaciones y sudoración.
Apnea Obstructiva del Sueño (SAHOS): Ronquidos, somnolencia diurna y obesidad.

Estratificación del Riesgo Cardiovascular (SCORE a 10 años)

Riesgo Muy Alto: ECV documentada (IAM, ictus, EAP), Diabetes con daño orgánico, ERC grave ( $TFGe < 30\,ml/min$ ) o SCORE $\geq 10\%$ .
Riesgo Alto: Elevación pronunciada de un factor de riesgo (Colesterol $> 310\,mg/dl$ ), HTA Grado 3, HVI hipertensiva, ERC moderada ( $TFGe\,30\text{--}59\,ml/min$ ) o SCORE $5\text{--}10\%$ .
Riesgo Moderado: SCORE $\geq 1\%$ y $< 5\%$ , HTA grado 2.
Riesgo Bajo: SCORE $< 1\%$ .

Tratamiento Farmacológico

Clases de Fármacos Principales

IECA (Inhibidores de la ECA): Enalapril, Lisinopril, Captopril. Contraindicados en embarazo y estenosis renal bilateral.
ARA-II (Antagonistas de Receptores de Angiotensina II): Losartán, Valsartán, Candesartán. Alternativa si hay intolerancia a IECA (tos).
Diuréticos (Tiazidas/Análogos): Hidroclorotiazida, Clortalidona (preferente). Controlar potasio y ácido úrico.
Calcioantagonistas (BCC): * Dihidropiridinas: Amlodipino, Nifedipino. Efecto adverso frecuente: edema maleolar. * No dihidropiridinas: Verapamilo, Diltiazem. Útiles en fibrilación auricular; no asociar con betabloqueantes por riesgo de bradicardia.
Betabloqueadores (BB): Indicados en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) o post-infarto.

Esquema de Tratamiento (ESH 2023)

Paso 1 (Combinación Dual): Iniciar con IECA o ARA-II + BCC o Diurético en la mayoría de pacientes.
Paso 2 (Combinación Triple): IECA o ARA-II + BCC + Diurético.
Paso 3 (HTA Resistente): Adicionar otros fármacos y considerar derivación al especialista.
Monoterapia: Solo en HTA de bajo riesgo ( $PA < 150/95$ ), adultos frágiles o edad avanzada.

Metas de Tratamiento (PA en Consultorio)

18 a 64 años: Objetivo $< 130/80\,mmHg$ .
65 a 79 años: Objetivo $< 140/80\,mmHg$ (considerar $<130/80$ si se tolera).
$\geq 80\text{ años}$ : Sistólica entre $140\text{--}150\,mmHg$ y Diastólica $< 80\,mmHg$ .

Crisis Hipertensivas

Se originan por falta de adherencia, dosis inadecuadas, enfermedades endocrinas o intoxicación por drogas.

Emergencia Hypertensiva

Requiere reducción inmediata de la PA debido a daño agudo de órgano blanco:

Presentaciones: Encefalopatía hipertensiva, Hemorragia intracerebral, Disección aórtica, IAM, EAP, Preeclampsia severa/Eclampsia.
Tratamiento Intravenoso: * Disección aórtica: Reducir PAS $<120\,mmHg$ y FC $<60\,lpm$ inmediatamente (Esmolol + Nitroprusiato/Nitroglicerina). * EAP cardiogénico: Reducir PAS $<140\,mmHg$ inmediatamente (Nitroglicerina o Nitroprusiato + diurético de asa). * Eclampsia: Labetalol o Nicardipino + sulfato de magnesio.

Urgencia Hipertensiva

No suele requerir hospitalización. La presión se reduce gradualmente en $24\text{--}48\,h$ con fármacos orales. Se debe evitar el uso de nifedipino sublingual.