Anatomie Appliquée: Retro-Péritoine

Anatomie Appliquée: Retro-péritoine

Introduction

• Située entre le péritoine pariétal postérieur et la paroi abdominale postérieure.

• Deux régions:

  • Une médiane.

  • Deux latérales de part et d’autre.

• Contenu vasculaire et viscéral.

• Rapports très riches avec les parois postérieure et latérale de l’abdomen et avec les organes péritonéaux.

Région retro-péritonéale médiane

• Devant le rachis et les piliers diaphragmatiques.

• Limitée:

  • En haut par le diaphragme.

  • En bas par le plan horizontal passant par le promontoire.

  • Latéralement par la ligne verticale passant par les apophyses transverses du rachis lombaire.

• Contenu:

  • Aorte abdominale.

  • Veine cave inférieure.

  • Canal thoracique et les lymphatiques sous diaphragmatiques.

  • Chaines sympathiques.

Aorte abdominale

• Fait suite à l’aorte thoracique après la traversée du diaphragme thoraco-abdominal.

• Partie terminale de l'aorte descendante située dans la cavité abdominale.

• Artère de passage pour le membre inférieur et nourricière de la majeure partie de l'abdomen et du pelvis.

• Origine et trajet:

  • L'aorte abdominale nait au niveau du hiatus aortique, en regard du bord inferieur de T12.

  • Elle est située dans l'espace retro péritonéal médian, elle descend verticalement, à gauche de la ligne médiane.

• Terminaison en trois branches:

  • 02 artères iliaques communes droite et gauche.

  • 01 branche grêle l’artère sacrale médiale.

  • La bifurcation est située contre la vertèbre lombaire L4.

• Branches collatérales: divisée en 3 groupes pair et symétrique

  • Les artères pariétales:

    • Les artères phréniques inférieurs de 02 paires.

    • Les artères lombaires au nombre de 04 paires.

  • Les artères uro-génitales:

    • Les artères rénales les plus volumineuses des collatérales, elles naissent des flancs aortiques au niveau du L1.

    • Les artères génitales testiculaires ou ovariques naissent des faces antéro latérales au niveau du L2.

  • Les artères viscérales:

    • Tronc cœliaque: Nait de la face antérieure a hauteur de D12, 3 branches terminales (hépatique commune, gastrique gauche et splénique)

    • Artère mésentérique supérieure: nait de la face antérieure a hauteur de L1, vascularise l’intestin grêle + colon droit.

    • Artère mésentérique inferieure: nait de la face antérieur de l'aorte a hauteur de L3-L4, vascularise le colon gauche et le rectum pelvien.

    • Artère surrénalienne moyenne: inconstante

• Palpation des pulsations aortiques.

• Anévrisme de l’aorte abdominale:

  • Sus-rénale.

  • Sous rénale.

• Athérosclérose.

• Abords chirurgicaux:

  • Trans-pértitonéaux.

  • Retro-péritonéaux.

• Emboles vasculaires.

• dilatation des parois de la portion abdominale de l'aorte

  • responsable de turbulences du flux sanguin

  • formation progressive de thrombus

Veine cave inférieure

• Tronc collecteur des veines de la partie sous-diaphragmatique du corps, jusqu’au niveau de l’atrium droit.

• Située presque entièrement dans la cavité abdominale (partie abdominale), elle traverse le diaphragme et présente un court trajet thoracique (partie thoracique).

• Espace rétro-péritonéal médian à droite de l’aorte.

• Longueur : $22 cm$, diamètre: $2 à 3cm$ croissant de bas en haut

• Origine:

  • Formée par la réunion des 02 veines iliaques primitives, droite et gauche à la hauteur du L5.

  • Ces dernières résultent de la réunion des veines iliaques externe et interne.

• Trajet:

  • Elle monte sur le flan droit du rachis lombaire :

  • Elle a un trajet vertical jusqu’à L1, puis légèrement oblique en haut et à droite, passant derrière le foie,

  • Elle traverse le diaphragme à la hauteur de D9.

• Terminaison:

  • dans la paroi postéro-inférieure de l’oreillette droite par une valvule incomplète.

• Branches collatérales : La VCI reçoit:

  • Les veines rénales : forment deux gros troncs qui se dirigent un peu obliquement vers la veine cave inférieure. La veine rénale gauche est plus longue que la droite, elle passe en avant de l’aorte et de l’artère mésentérique supérieure.

  • Les veines surrénales moyennes : la veine surrénale droite se jette dans la veine cave inférieure et gauche dans la veine rénale gauche

  • Les veines gonadiques (spermatiques ou utéro-ovariennes ) : La gauche se jette dans la veine rénale gauche, et la droite se jette dans la veine cave inférieure.

  • Les veines sus-hépatiques : au nombre de 03, elles transportent le sang du foie vers la veine cave inférieure.

  • Les veines lombaires : naissent en regard du trou de conjugaison par union d’une branche dorso-spinale et d’une branche antérieure, abdominale.

  • Les veines diaphragmatiques inferieures.

• Anastomoses:

  • Anastomoses porto-caves:

    • Les anastomoses de la région du cardia, de la région ombilicale, les anastomoses rectales, et les anastomoses porto-sus-hépatiques par persistance anormale de la perméabilité du canal d’Arantius.

  • Anastomoses cavo-caves: forment quatre systèmes longitudinaux:

    • Le système lombo-azygos, formé par les veines lombaires ascendantes, la grande azygos à droite, et l’hémi-azygos inferieure à gauche.

    • Le système pariétal antérieur, formé par les veines épigastriques et mammaires internes.

• Retour veineux de toute la moitié inférieure de l’organisme.

• Retour veineux des organes intra-péritonéaux par les veines sus-hépatiques.

• Thrombophlébite.

• Envahissement tumoral de cancers du rein.

• Compression.

Nœuds lymphatiques abdominaux

• Se situent dans l’espace rétro-péritonéal médian, organisés en groupes autour de l’aorte et la veine cave inférieure.

  • LATÉRO-AORTIQUE GAUCHE.

  • LATÉRO-AORTIQUE DROIT :

    • Inter-aortico-cave.

    • Pré-cave.

    • Latéro-cave.

    • Rétro-cave.

  • PRÉ-AORTIQUE : Le plus volumineux est le noeud rétro-pancréatique.

  • RÉTRO-AORTIQUE.

Le canal thoracique

• Union des 2 troncs lombaires, droit et gauche et du tronc intestinal.

  • TRONC LOMBAIRE DROIT : draine la lymphe des nœuds latéro-aortiques droits.

  • TRONC LOMBAIRE GAUCHE : Le plus volumineux, il draine les nœuds latéro-aortiques gauche, pré-aortiques et rétro-aortiques.

  • TRONC INTESTINAL : draine la lymphe du tractus intestinal.

• Remonte en rétro-aortique, passe par l’orifice aortique, à hauteur de T12 puis traverse tout le thorax, dans le médiastin postérieur, se jette dans la veine sub-clavière gauche au niveau de l’orifice supérieur du thorax.

• Rôles:

  • Transport vers le système veineux des lipides, des vitamines liposolubles et des protéines plasmatiques.

  • Constitue un réservoir de plasma en cas d’hémorragie massive.

  • Propagation des infections et dans la diffusion des métastases à partir d’une tumeur primitive.

La chaîne sympathique lombaire et le plexus cœliaque

• Chaines sympathiques lombaires : Latéro-vertébrales. Il existe une chaîne droite et une gauche.

  • Font suite aux chaînes sympathiques thoraciques et pénètrent dans l’abdomen entre le ligament arqué médian et le ligament arqué médial du diaphragme

  • Descendent dans l’angle situé entre le corps vertébral et le processus transverse de la vertèbre, juste en avant du muscle psoas.

  • Elles sont constituées de 3 à 5 ganglions fusiformes

  • Elles donnent des rameaux nerveux osseux, musculaires, vasculaires et viscéraux.

• PLEXUS COELIAQUE : Essentiellement localisé autour du tronc cœliaque, première collatérale viscérale de l’aorte abdominale.

  • LES GANGLIONS : réunis les uns aux autres par des filets nerveux.

    • Ganglions semi-lunaires : En forme de croissant à concavité supérieure, situé de part et d’autre du tronc cœliaque, ils comportent un corps, une corne latérale et une corne médiale.

    • Ganglions aortico-rénaux: Ils sont situés en avant du bord supérieur de l’origine des artères rénales.

    • Ganglions mésentériques supérieurs : De part et d’autre de l’origine de l’artère mésentèrique supérieure.

    • Ganglions mésentériques inférieurs : De part et d’autre de l’origine de l’artère mésentèrique inférieure. Ils envoient en caudal des rameaux nerveux qui vont rejoindre les plexus hypogastriques.

Région retro-péritonéale latérale

• La région rétro-péritonéale latérale, située au contact de la paroi abdominale dorsale, de part et d’autre du rachis lombaire,

• Renferme essentiellement:

  • Les reins, les surrénales, et les uretères.

Reins

• Paires et grossièrement symétriques.

• Rapports thoraco-lombaires T 12-L2.

• Rôles: Homéostasie, équilibre de l’eau, électrolytes, acide-base, érythropoïétine, régulation pression artérielle par Rénine.

• Sécrétion de l’urine ++

• Situation et caractéristiques:

  • Les reins occupent la région lombaire de part et d’autre du rachis dorsal,

  • Les reins ont la forme d’un haricot, à grand axe orienté de haut en bas, de dedans en dehors et d’avant en arrière.

  • S’étend de D11 jusqu’à L3. Le rien droit est plus bas situe que le rein gauche.

  • $12cm$ de longueur $6cm$ de largeur et $3 cm$ d’épaisseur $140 g$ chez l’homme et $125 g$ chez la femme.

  • Chaque rein est muni d’un canal excréteur, l’uretère, qui descend verticalement dans la région rétro-péritonéale latérale, puis dans le pelvis pour aller s’aboucher dans la vessie.

• Configuration extérieure du rein:

  • Deux faces (antérieure et postérieure),

  • Deux pôles (supérieur et inférieur).

  • Deux bords (latéral convexe et médial), le bord interne est interrompu en son centre par une forte échancrure délimitant le hile, qui est l’orifice d’une cavité interne, le sinus rénal.

• Configuration intérieure du rein:

  • Le rein est constitué d’un parenchyme rénal, entouré d’une capsule fibreuse et ménageant une cavité́ou sinus qui contient les vaisseaux et les voies excrétrices.

    • La capsule rénale:

      • Enveloppe fibreuse et résistante

      • Se clive sur le parenchyme rénal.

      • Se réfléchit pour tapisser les parois du sinus

    • Le parenchyme rénal:

      • La médulla: constitue de zones triangulaires a base périphérique: Pyramide de Malpighi, dont l’unité fonctionnelle est le Néphron.

      • Le cortex: la zone de filtration glomérulaire, $01cm$ d’épaisseur.

    • Le sinus rénal : renferme:

      • Le pédicule rénal.

      • Le canal excréteur, le bassinet, la jonction pyélo urétérale.

• La Voie Excrétrice Supérieure:

  • Voie excrétrice supérieure intrarénale (VESI):

    • Les calices mineurs:

      • «fonds de calices»

    • Les calices majeurs:

      • Confluent tous vers le pelvis rénal.

    • Pelvis rénal: Pyelon

      • Triangulaire a base latérale

  • Voie excrétrice supérieure extrarénales: l’uretère.

• La loge rénale

  • Le rein est contenu dans une loge cellulo-adipeuse: située dans la fosse lombale, de forme conique,

  • Elle est limitée par le fascia péri-rénal qui comprend 2 feuillets:

    • Un feuillet ventral ou pré-rénal qui est entièrement tapissé par le péritoine.

    • Un feuillet dorsal ou rétro-rénal.

  • Les 2 feuillets sont ouverts vers le bas, d’où possibilité de ptose rénale.

  • Cette loge délimite deux espaces:

    • Espace Péri-rénale: situé en dedans de la loge

    • Espace Para-rénale en dehors de la loge contenant une graisse épaisse et proportionnelle a l’adiposité de l’individu

• Examen clinique: palpation.

• Traumatismes.

• Lithiase rénale ++

• Explorations:

  • Imagerie.

  • Endoscopie.

• Abords chirurgicaux:

  • Trans-péritonéal.

  • Retro-péritonéal.

• Veine rénale gauche.

• Transplantation rénale.

Uretères

• Conduit Musculo-membraneux péristaltique +

• Il mesure $25 cm$, dont $15 cm$ sont pelviens, son diamètre est de $3 à 5 mm$.

• Trois segments: lombaire, iliaque et pelvien.

• Rapports très riches différents selon segments.

• 3 zones de rétrécissements physiologiques:

  • Jonction Uretèro-Vésicale

  • Croisement des vaisseaux iliaques

  • Jonction Pyelo-Uretèrale

• Très mobile

• Vascularisation segmentaire.

• Explorations:

  • Imagerie.

  • Endoscopie.

• Rétrécissement intrinsèque au niveau de l'UPJ,

• Insertion haute de l'uretère dans le bassinet .

• Traumatismes iatrogènes.

• Uretère retro-cave.

Conclusion

• Région très importante.

• Zone de passage des gros vaisseaux.

• Zone profonde, difficilement accessible à l’examen et chirurgicalement.

• Moyens d’imagerie.