Guía Definitiva de Anatomía del Sistema Esquelético, Articular y Músculos del Dorso

POSICIÓN ANATÓMICA Y PARÁMETROS DE REFERENCIA

La posición anatómica es el punto de referencia universal utilizado para comenzar a describir el cuerpo humano de manera estandarizada. Para que un cuerpo se considere en posición anatómica, debe cumplir con diez criterios específicos: 1. Bipedestación (estar de pie); 2. Pies juntos; 3. Ojos abiertos; 4. Boca cerrada; 5. Cara viendo hacia un punto distante; 6. Expresión facial neutra; 7. Alineación del reborde infraorbitario con el borde superior del conducto auditivo externo ($CAE$), lo cual se conoce técnicamente como el plano orbito-meatal o plano de Frankfurt; 8. Brazos en aducción ($Ad$); 9. Manos en supinación (palmas hacia adelante); 10. Pulgar rotado $90^{\circ}$ con respecto a los otros dedos.

BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA Y TIPOLOGÍA ÓSEA

La biopsia de médula ósea consiste en la extracción de una muestra de médula ósea roja para su observación microscópica. Los sitios principales para este procedimiento son: 1. Las crestas iliacas (crestas del íleon), específicamente en el borde superior o punto más alto de la cresta, el cual se encuentra a nivel de la apófisis espinosa de $L4$; 2. La porción superior del cuerpo del esternón (cuerpo esternal). El esternón se compone del manubrio, el cuerpo y la apófisis xifoides.

Los huesos largos, como los de las extremidades, presentan una estructura definida que incluye la epífisis proximal y la epífisis distal en los extremos, y la diáfisis o cuerpo en la parte central. Entre ellas se encuentra la fisis, también conocida como cartílago de crecimiento o lámina epifisaria. La fisis es una articulación de tipo sincondrosis que permite el crecimiento longitudinal del hueso; si se daña, puede producirse un crecimiento asimétrico. Por fuera, el hueso está cubierto por el periostio, el cual es responsable del crecimiento en grosor.

En pediatría, es común la fractura en tallo verde (fractura cortical parcial). Esto ocurre en niños porque sus huesos son dúctiles. Se considera una fractura incompleta debido a que el trazo de la fractura no abarca todo el hueso, afectando solamente un lado del hueso cortical.

CLASIFICACIÓN GENERAL DE LAS ARTICULACIONES

Las articulaciones representan la unión de dos o más elementos del sistema esquelético, pudiendo ser hueso-hueso, cartílago-cartílago o hueso-cartílago. Se dividen en inmóviles (fijas o sólidas) y móviles (sinoviales o diartrosis). Las articulaciones sinoviales poseen características específicas: 1. Una cápsula articular compuesta por una membrana sinovial (que produce líquido sinovial) y una membrana fibrosa (que delimita la cavidad y mantiene unidos los huesos); 2. Irrigación arterial; 3. Inervación nerviosa; 4. Cartílago hialino en la superficie articular; 5. Permiten propiocepción consciente.

Las articulaciones inmóviles o sólidas se clasifican en fibrosas y cartilaginosas. Dentro de las fibrosas se encuentran: las suturas (unión de huesos craneales mediante un ligamento sutural); la gonfosis (articulación de la raíz dentaria con el alveolo mediante el ligamento periodontal); y la sindesmosis (unión hueso-hueso por ligamento o membrana interósea). Ejemplos de sindesmosis incluyen los ligamentos amarillos (Flavum), que conectan láminas vertebrales adyacentes y permiten regresar a la posición erguida, y las membranas interóseas radio-ulnar y tibio-fibular.

Las articulaciones cartilaginosas se dividen en primarias y secundarias. Las primarias (sincondrosis) presentan cartílago que se osifica con el tiempo, como la fisis o el cartílago trirradiado. Las secundarias (sínfisis o anfiartrosis) presentan cartílago en la línea media y permiten un movimiento limitado, como los discos intervertebrales ($DIV$) y la sínfisis del pubis.

TIPOS DE ARTICULACIONES MÓVILES (SINOVIALES)

Las articulaciones sinoviales se clasifican según el movimiento y la forma de sus superficies en: 1. Trocoide (pivote): Uniaxial, permite la rotación en torno a un eje longitudinal (ej. rotación de la cabeza); 2. Enartrosis (esferoidea): Multiaxial (bola y hueco), permite flexión/extensión, aducción/abducción y rotación (ej. articulación de la cadera o el hombro); 3. Condílea (elipsoidea): Biaxial, con una superficie ovalada que encaja en una concavidad, permite flexión/extensión y aducción/abducción (ej. metacarpofalángicas, metatarsofalángicas, atlanto-occipital, y las bicondíleas como la rodilla y la temporomandibular).

4. Artrodia (plana): Permite el deslizamiento entre superficies planas (ej. acromio-clavicular, cigapofisiarias, intercarpianas); 5. Troclear (bisagra/ginglimo): Uniaxial, permite solo flexión y extensión (ej. codo, interfalángicas y la rodilla según su función); 6. En silla de montar (encaje recíproco/selar): Biaxial, superficies cóncavas que se articulan entre sí permitiendo flexión/extensión, aducción/abducción y circunducción (ej. esterno-clavicular y la carpo-metacarpiana del pulgar).

LA COLUMNA VERTEBRAL: CURVATURAS Y MORFOLOGÍA

La columna vertebral (raquis) posee curvaturas fisiológicas. Las curvaturas primarias (cifosis) son cóncavas anteriormente, están presentes al nacer, asemejan la posición embrionaria y dan espacio a los órganos; se localizan en las regiones torácica y sacrococcígea. Las curvaturas secundarias (lordosis) son cóncavas posteriormente y son adquiridas: la cervical se desarrolla al erguir la cabeza y la lumbar al iniciar la bipedestación y caminar.

Existen curvaturas abnormales: la hipercifosis (aumento de la curvatura primaria, comúnmente torácica, conocida como giba o joroba, causada a veces por tuberculosis vertebral); la hiperlordosis (aumento de la curvatura secundaria, común en la región lumbar, conocida como deformidad en silla de montar); y la escoliosis (curvatura lateral anormal, que puede ser levoconvexa si es a la izquierda o dextroconvexa si es a la derecha, causada en ocasiones por distrofia muscular).

Una vértebra típica consta de un cuerpo vertebral (soporta el peso y aloja el disco) y un arco vertebral posterior. El arco incluye: Pedículos ($P$) que unen el cuerpo con el arco; Láminas ($L$) que se unen posteromedialmente para limitar el conducto raquídeo; Apófisis espinosa ($E$) resultante de la unión de las láminas; Apófisis transversas; y Apófisis articulares superiores ($AAS$) e inferiores ($AAI$). La pars interarticularis es la porción entre las apófisis articulares superior e inferior.

PATOLOGÍAS VERTEBRALES Y AGUJEROS DE CONJUNCIÓN

Si falla la unión de las láminas, ocurre la espina bífida, frecuente en $L5 - S1$. Sus formas incluyen la oculta (identificable por un mechón de pelo), el meningocele (protrusión de meninges) y el mielomeningocele (protrusión de meninges y médula espinal). Otras afecciones son la espondilolisis (fractura de la pars interarticularis, común en $L4 - L5$) y la espondilolistesis (desplazamiento de una vértebra sobre otra, como anterolistesis o retrolistesis).

El agujero intervertebral (agujero de conjunción) es la vía de salida del nervio raquídeo. Sus límites son: superior (escotadura inferior del pedículo superior), inferior (escotadura superior del pedículo inferior), anterior (disco intervertebral) y posterior (articulación cigapofisiaria).

CARACTERÍSTICAS REGIONALES DE LAS VÉRTEBRAS

Las vértebras cervicales típicas ($C3-C6$) tienen cuerpos pequeños y cuadrangulares con apófisis unciformes (articulaciones unco-vertebrales planas), apófisis transversas con agujeros transversos para la arteria vertebral, agujero vertebral triangular y apófisis espinosa corta y bífida. Las atípicas son: $C1$ (Atlas), que carece de cuerpo y apófisis espinosa, tiene masas laterales y arcos anterior/posterior; $C2$ (Axis), que tiene el diente o apófisis odontoides; y $C7$ (Prominente), con una apófisis espinosa larga y punta única, y cuyo agujero transverso no suele ser atravesado por la arteria vertebral.

Las vértebras torácicas típicas tienen cuerpo en forma de corazón con hemicarillas para las costillas, agujero vertebral circular, apófisis transversas con carillas articulares y apófisis espinosas largas que bajan un nivel. Las lumbares típicas tienen cuerpos grandes en forma de riñón, apófisis transversas delgadas, apófisis espinosas cortas, apófisis mamilares en las $AAS$ y apófisis accesorias en las transversas. El sacro resulta de la fusión de cinco vértebras, es cóncavo anteriormente y contiene el conducto sacro con los nervios de la cauda equina y meninges hasta $S2$. El cóccix es la fusión de 3 a 4 vértebras.

ARTICULACIONES CRANEO-CERVICALES Y LIGAMENTOS

La articulación atlanto-occipital ($C1-cráneo$) es sinovial bicondílea y permite la flexión/extensión (asentimiento). La atlanto-axial ($C1-C2$) es de tipo trocoide y permite la rotación (negación). El ligamento transverso del atlas mantiene el diente del axis en su lugar, mientras que los ligamentos alares limitan la rotación excesiva.

Los ligamentos de la columna incluyen: 1. Longitudinal anterior (base del cráneo al sacro, evita hiperextensión); 2. Longitudinal posterior (de $C2$ al sacro, protege la médula de hernias, forma la membrana tectoria de $C2$ hacia arriba); 3. Ligamentos amarillos (unen láminas); 4. Interespinoso y supraespinoso (unen apófisis espinosas). El ligamento nucal es la continuación del supraespinoso desde $C7$ hacia arriba. El latigazo cervical ($whiplash$) lesiona el ligamento longitudinal anterior por hiperextensión forzada, mientras que la hiperflexión lesiona el ligamento nucal.

DISCOS INTERVERTEBRALES Y HERNIAS

Los discos intervertebrales son articulaciones tipo sínfisis compuestos por un anillo fibroso (láminas concéntricas) y un núcleo pulposo (amortiguador). En una hernia de disco, el anillo se rompe y el núcleo protruye, generalmente en dirección posterolateral para evitar el ligamento longitudinal posterior. La flexión de la columna suele empeorar los síntomas. Una hernia comprime típicamente el nervio raquídeo del nivel inferior al nombre del disco (ej. disco $L4-L5$ comprime nervio $L5$).

NERVIOS RAQUÍDEOS, DERMATOMAS Y REFLEJOS

Existen 31 pares de nervios raquídeos ($8$ cervicales, $12$ torácicos, $5$ lumbares, $5$ sacros, $1$ coccígeo). Salen por encima de su vértebra de $C1$ a $C7$, y por debajo a partir de $C8$. El Herpes Zóster (culebrilla) es la reactivación del virus de la varicela en el ganglio de la raíz posterior, causando vesículas en dermatomas específicos.

Los dermatomas clave incluyen: $C5$ (hombro), $C6$ (pulgar), $C7$ (dedo medio), $C8$ (meñique), $T4$ (pezón), $T10$ (ombligo), $L1$ (ingle), $L4$ (maléolo medial), $L5$ (dorso del pie), $S1$ (talón). Los miotomas y reflejos evaluados son: Bicipital ($C6$, n. musculocutáneo), Tricipital ($C7$, n. radial), Rotuliano ($L3, L4$, n. femoral) y Calcáneo ($S1, S2$, n. tibial).

CLÍNICA DE LA COLUMNA Y LUMBOCENTESIS

La médula espinal termina en el cono medular a nivel de $L1/L2$. El espacio subaracnoideo con líquido cefalorraquídeo ($LCR$) termina en $S2$. La punción lumbar se realiza entre $L3-L4$ o $L4-L5$, usando las crestas iliacas ($L4$) como referencia. El orden de capas atravesadas es: 1. Piel; 2. Fascia superficial; 3. Fascia toracolumbar; 4. Lig. supraespinoso; 5. Lig. interespinoso; 6. Lig. amarillo; 7. Plexo venoso de Batson; 8. Duramadre; 9. Aracnoides.

La estenosis del conducto raquídeo resulta por hipertrofia de articulaciones cigapofisiarias, del ligamento amarillo o prominencia discal. La osteoporosis puede causar fracturas en cuña (hipercifosis), fractura de cadera (subcapital) o fractura de Colles (radio distal).

MÚSCULOS DEL DORSO Y EXTREMIDAD SUPERIOR

Los músculos superficiales (axio-apendiculares) incluyen: 1. Trapecio (elevación, retracción, depresión de escápula; motor por el nervio accesorio $XI$); 2. Dorsal ancho (extensor, aductor y rotador medial del húmero; n. toracodorsal); 3. Romboides y Elevador de la escápula (n. escapular dorsal). Una lesión del nervio torácico largo causa la "escápula alada" por parálisis del serrato anterior, afectando la protracción escapular.

Los músculos intermedios (accesorios respiratorios) son los serratos posteriores. Los músculos profundos (intrínsecos), inervados por ramos posteriores de nervios raquídeos, incluyen los esplenios, los erectores de la columna (Espinoso, Longísimo, Iliocostal) y los transverso-espinosos (Semiespinoso, Multífido, Rotadores). El triángulo suboccipital está delimitado por el recto posterior mayor, el oblicuo superior y el oblicuo inferior; contiene la arteria vertebral y el nervio suboccipital ($C1$).

Finalmente, el plexo braquial es el plexo somático de la extremidad superior, originado de los ramos anteriores de $C5$ a $T1$, estructurado en troncos, fascículos y nervios terminales como el mediano.