Troubles Respiratoires Obstructifs du Sommeil (TROS) chez l'Enfant : Étude Exhaustive

Introduction et Présentation

• Intervenant : Docteur Guillaume Aubertin, pédiatre et pneumopédiatre à l’Hôpital Armand Trousseau (Paris), spécialisé depuis $20$ ans dans l'insuffisance respiratoire chronique, la ventilation non invasive et la prise en charge des troubles respiratoires du sommeil chez l'enfant.

• Objectif de la session : Présenter une synthèse exhaustive sur les Troubles Respiratoires Obstructifs du Sommeil (TROS) de type $1$ chez l'enfant, basée sur le consensus de $2021-2022$ élaboré sous l’égide de la Société Française de Recherche et de Médecine du Sommeil (SFRMS).

• Structure du cours :

  • Distinction entre ronflement bénin et ronflement pathologique.

  • Présentation du parcours de soins consensuel pour les TROS de type $1$.

Définition et Caractérisation du Ronflement

• Nature du bruit : Le ronflement est un bruit inspiratoire produit pendant le sommeil par la vibration des tissus mous des voies aériennes supérieures. Il ne doit pas être confondu avec des bruits expiratoires.

• Ronflement bénin (ou simple) :
  

  • Il est intermittent et non constant.

  • Il est totalement isolé : pas d'apnées, pas d'éveils, pas d'anomalies des échanges gazeux nocturnes.

  • Il n'entraîne aucune conséquence diurne.

• Ronflement pathologique (ou chronique) : Il est défini par trois critères cliniques stricts :
  

  • Fréquence : Présent au moins $4$ nuits par semaine (> 3 nuits/semaine).

  • Intensité : Perçu à travers une porte fermée.

  • Ancienneté : Évolue depuis au moins $3$ mois (caractère chronique permettant d'éliminer les causes infectieuses virales passagères).

Facteurs de risque principaux

• Hypertrophie des tissus lymphoïdes (amygdales et végétations).

• Tabagisme passif (provoquant une inflammation des voies respiratoires).

• Obésité (prévalence croissante en pédiatrie).

• Anomalies du massif facial (ex: Syndrome de Pierre Robin).

• Allergies respiratoires (source d'inflammation et d'obstruction).

Phénotypage des Troubles Respiratoires Obstructifs du Sommeil (TROS)

• TROS de type $1$ : Concerne principalement l'hypertrophie des tissus lymphoïdes (amygdales/végétations). Touche majoritairement les enfants entre $3$ et $8$ ans (pic infectieux avant la croissance faciale majeure).

• TROS de type $2$ : Concerne les enfants obèses.

• TROS de type $3$ : Regroupe les anomalies génétiques, syndromiques et neuromusculaires :
  

  • Trisomie $21$.

  • Achondroplasie.

  • Syndrome de Prader-Willi.

  • Paralysie cérébrale.

  • Malformations maxillo-faciales (syndromes de Pierre Robin, craniosténoses).

  • Maladies neuromusculaires (amyotrophie spinale, myopathie de Duchenne).

• Sexe Ratio : Avant la puberté, il n'y a pas de prédominance masculine ; les garçons et les filles sont autant touchés.

Événements Respiratoires et Épidémiologie

• Apnée : Réduction du flux respiratoire (nasal ou global) de plus de 90\text{\text{%}} pendant au moins $2$ cycles respiratoires.

• Hypopnée : Chute de débit d'au moins 30\text{\text{%}} pendant $2$ cycles, associée à un micro-éveil ou une désaturation d'au moins $3$ points.

• Limitation de débit : Anomalie mineure à l'inspiration, mais constituant déjà un phénomène anormal.

• Données chiffrées :
  

  • Ronflement chronique : $7$ à 12\text{\text{%}} des enfants.

  • Syndrome d’Apnée Hypopnée Obstructive du Sommeil (SAOS) : Environ 3\text{\text{%}} des enfants symptomatiques consultants.

Complications et Retentissement du SAOS Pédiatrique

• Développement neurocognitif et comportemental : Hypoxémie et fragmentation du sommeil entraînent des troubles de l'attention, de la mémoire, de l'humeur, une baisse des résultats scolaires et des syndromes dépressifs.

• Croissance staturo-pondérale :
  

  • Retard pondéral : L'enfant dépense une énergie considérable pour lutter contre l'obstruction respiratoire.

  • Retard statural : Altération de la sécrétion de l'hormone de croissance ($GH$) due à une mauvaise architecture du sommeil.

• Complications cardio-vasculaires et métaboliques : Moins fréquentes que chez l'adulte, mais à surveiller.

Évaluation Clinique et Diagnostique (Consensus 2021-2022)

• Critères Majeurs (Symptomatologie Nocturne) :
  

  • Ronflements fréquents, arrêts respiratoires observés, reprises bruyantes, irrégularités du rythme.

• Critères Majeurs (Symptomatologie Diurne) :
  

  • Troubles du comportement, de l'attention, ralentissement de la croissance staturo-pondérale.

• Signes ORL et Dentofasciaux Majeurs :
  

  • Hypertrophie des amygdales (Score de Brodsky) et des végétations (nasofibroscopie).

  • Faciès adénoïdien : Visage allongé, triangle médio-facial effacé, pommettes plates, cernes, lèvres gercées, respiration buccale.

Examens du Sommeil : Modalités et Analyse

• Nasofibroscopie :
  

  • Réalisable à tout âge avec un matériel adapté (diamètre de $2,2 \, mm$). Non douloureuse mais impressionnante (similaire à un test Covid). Indiquée en préopératoire pour évaluer les hypertrophies des tissus lymphoïdes et les troubles respiratoires obstructifs.

• Endoscopie du sommeil sous sédation induite (DISE) :
  

  • Réservée aux échecs chirurgicaux ou aux cas sans obstacle visible en vigile pour identifier des sites obstructifs multiples.

Prise en Charge Thérapeutique

• Ligne de base commune :
  

  1. Hygiène nasale (lavages réguliers).

  2. Traitement de l'allergie (corticoïdes nasaux, antihistaminiques type Desloratadine).

  3. Contrôle pondéral.

• Chirurgie (Amygdalectomie / Adénoïdectomie) : Traitement de première intention pour l'hypertrophie lymphoïde.
  

  • Note : L'adénoïdectomie est contre-indiquée en cas de luette bifide (risque d'insuffisance vélaire et de voix nasonnée).

• Traitements Médicamenteux : Indiqués pour les TROS légers. Utilisation de corticoïdes nasaux et de Desloratadine. Le Montélukast est moins utilisé en France en raison d'effets neuropsychiatriques.

• Orthopédie Dento-Faciale (ODF) et Rééducation :
  

  • Nécessaires en cas de ventilation buccale persistante.

  • La rééducation oromiofonctionnelle (kinésithérapie ou orthophonie) aide à repositionner la langue et favoriser la ventilation nasale.

• Pression Positive Continue (PPC) :
  

  • Prescription par un centre spécialisé (décret du $16$ décembre $2017$).

  • Indiquée si IAO > 5 ou IAH > 10 avec symptômes cliniques.

  • Souvent transitoire dans le type $1$, nécessite une réévaluation annuelle pour sevrage.

• Endoscopie du sommeil sous sédation induite (DISE) :
  

  • Réservée aux échecs chirurgicaux ou aux cas sans obstacle visible en vigile pour identifier des sites obstructifs multiples.

Questions & Discussion

• Fragmentation du sommeil : Il n'y a pas d'index variable selon l'âge, mais un index de micro-éveil > 10 par heure est pathologique. Une efficacité de sommeil < 85\text{\text{%}} est inquiétante.

• Prise en charge de l'allergie : Un bilan initial par test de sensibilisation (Fadiatop dépistant $5$ allergènes : $2$ acariens, pollens de graminées, pollens de bétulacées, alternaria) ou tests cutanés est essentiel.

• Nasofibroscopie : Réalisable à tout âge avec un matériel adapté (diamètre de $2,2 \, mm$). Non douloureuse mais impressionnante (similaire à un test Covid).

• Dymista : Association corticoïde/antihistaminique, non recommandée avant $12$ ans selon l'AMM.

• Trisomie 21 : Le dépistage ORL et du sommeil doit être systématique (vers $3-4$ ans) car ces enfants sont très à risque de troubles respiratoires impactant leur développement cognitif.

• Calcul des cycles : Un cycle respiratoire = $1$ inspiration + $1$ expiration. Pour un enfant à $30$ cycles/minute, l'apnée est validée à partir de $4$ secondes ($2$ cycles de $2$ secondes).