Anestésico locais - TP

Como é que estes anestesicos anulam dor

Via ascendente da dor, periferia ao snc, cortex, que é a unica parte que percebe o tipo de estímulos.

Filtros na medula espinal - filtram o impulso nervoso e permitem que apenas os estímulos de dor que não são relevantes alcancem o cérebro, reduzindo assim a percepção da dor.

3 neurónios desde a ponta do pé ao cortex:

1) Neurônio sensorial (periférico) - transmite a informação da dor desde a região afetada até à medula espinal;

2) Neurônio de segundo ordem - localizado na medula espinal, onde a sinalização é processada e pode ser modulada;

3) Neurônio de terceiro ordem - leva a informação modulada para o córtex cerebral, onde a percepção da dor é finalmente consciente.

Filtros que reduzem a intensidade nos estimulos, interneuronios e o segundo e o terceiro na base do talamo, libertam neurotransmissores inibitorios

Endofinas, e outros opioides endógenos

Nenhum farmaco produz efeito se não reconhecer o recetor, enzima ou canal

A morfina e heroina só produzem efeito devido aos nossos recetores opioides, que funcionam como analgesicos mas também dão prazer, fazem parte da via de gratificação, life saving, ativada pelas endorfinas, permite que a especie de endorfinas quando o animal se alimenta, reproduz e a femea alimenta a cria. Drogas de abuso também ativam esta via, e como tal também reduz a dor (o mesmo que a acupuntura faz - libertação de endorfina na medula espinal)

Como é que um anestesico local atua - não atua nos interneuroniosinibitorios, atua num cabo neuroeletrico onde se geram e propagam os potenciais de ação.

Num neuronio o interior é negativo e num repouso, canais de sodio e calcio estão fechados, e o potassio abertos, o potassio sai espontaniamente atraves de um potencial, saiem cargas positivas e o interior mantem-se positivo

num estimulo os canais de potassio fecham e os canais de sodio abrem e temos o pico do potencial de ação, depois abrem os de calcio até que a determinada altura os de sodio fecham e os de potassio abrem.

Os anestesicos atuam nos canais de sódio dependentes da voltagem

(também à dos de sodios nicotinicos, canais ionitropicos são recetores e não dependentes da voltagem)

canal de cloro, com cargas negativas é despolarizandte o que faz com que a celula precise de estimulos mais potentes para que seja polarizado, como é o caso do GABAa.

os csdv, ele tem de atravessar a membrana para se ligar ao canal no local interno da membrana. Bloqueiam de forma reversível a geração e condução de impulsos nervosos.

Na obseidade de diabetes, a glucose destroi recetores de dor nas extremidades, como nos pés, e só se aprecebem que os tecidos estão em infecionar ou em necrose e têm de amputar os membros.

A “dor” é aplicada num tronco nervoso misto, com firas motoras, sensasão de pressão, com algumas têm mielina e outras não são mielinizadas. As motoras de grande de velocidade de condução tem bainhas de mielina com movimentos saltatorios. A mielina é extremamente lipofilica (esfingolipidos) que repelam os meios aquosos de prenetarem, quanto mais bainhas de mielinas há mais dificil a penetração dos efeitos, mas bainhas mais finas ou enixistentes conseguem penetrar bem.

Há uma dor inicial que advem da primeira estimulação da transmissão pelos neuronios mais mielinizados, depois ha uma segunda dor.

Porque que esfregamos depois da dor, esfregar liberta endorfinas na estimulação de mecanorecetores.

Colocar tabela com velocidades e tipo de neuronios com mais ou menos mielina.

Nota: B - tonus muscular vascular, C - dor e temperatura, sem mielina

logo as C sem mielina, são as primeiras a ser anestesiadas, e depois são as ultimas a ser recuperadas, o que explica a perda da sensação de dor e temperatura antes da recuperação do tônus muscular.

Tonus muscular vascular - quando se aplica um anestesico local, queremos manter o anestesico local, o anestesico faz o musculo relaxar, logo dilata os vasos, o que distribui o anestesico e difunde o anestesico. Logo é necessário vaso constritores (como adernalina) para manter a anestesia na zona. Se o anestesico chegar ao coração, pode causar paragem cardiaca e se chegar ao SNC pode causar comas e matar o paciente.

Anestesia local

Topica, pele, mucosas

infiltração

Anestesia regional

Trocular

Raquidiana

Endovenosa regional - quando se pretende anestesiar articulações, pois a enervação é profunda, com um vaso colado ao nervo, logo ao colocar o anestesico no vaso, acedemos à enervação profunda. Tem de ser usado um garrote e colher um volume do vaso para não o rebentar (40 a 50 minutos no máximo)

extrutura molecular de um anestesico local:

anel aromatico
extremidade hidrofilica de tipo amina secundaria ou tercearia (ligação ao canal de sodio interno)
Cadeira intermediaria de éster ou amida (se um anestesico local do tipo ester é logo metabolizado no local, do tipo amida tem primeiro de ir até ao figado para serem metabolizados, efeito mais longo)

Os anestesicos gerais são diferentes, como gases nobres, protoxido de azoto, ou monozido de azoto (gás do joker), intravenosos, barbitunes, ?, são esteroides, são moleculas diversas com mecanismos diversas.

Para atravessar as membranas tem de ser lipofilico e não ionizado e atravessar a membrana

Efeito inespecificos dosanestesicos locais - durante a travessia, lagumas moleculas tendem a ficar retidas nos fosfolipidos, expandindo as membranas e distorcer proteinas, como o canal e disturcendo os canais de sodios. Se a dose for alta, podem rebentar o axonio. O vaso constritor ajuda a baixar a dose.

Muito toxico - benzocaina, só pode ser usada na anestesia de superfície, topica

Toxinas na natureza que bloqueiam canais de sodio do lado extracelular, TTX e alfa-ScTx. Temos canais de sodio diferentes e as toxinas conseguem destinguir os subtipos, logo para testar um farmaco seletivo, podemos produzir moleculas e compará-las e ver onde é seletivo

Todas as toxinas ligam-se covalentemente ao canal de sódio. Nos subdominios em que se ligam anestesicos, também se ligam antirritmicos e antiepileticos (IS6, IIIS6 E IVS6).

TTX - afeta o diafragma e o coração, relaxa os musculos. Se a dose não for letal, tem de esperar na sintese de novo de canais de sodio.

Conotoxina - cones, buzios, australiano

Doses exageradas de anestesicos locais vao de:

analgia, tontoras e zumbids…

Fatores que aumentam a saida do local: aumento do debito cardiaco; acidose local ou sistemica (as zonas inflamadas dão acidas, o anestesico local é uma base fraca, logo está ionizado e não ultrapassa as membranas; edemas também diluiem o anestesico, ao aumentar a dose pode nao fazer nada se ele não penetrar as membranas)

Diminuem a difusão:

redução do debito cardiaco
alcalose
vasocinstritores

Onde não se usa?, nas estremidades que são mal vascularizadas, a perfusão é má e há risco de hipoxia

Éster: procaína, cocaína (anestesico local e é vasoconstritor [acetilcolina é degradada facilmente normalmente, outras tem de ser transportatas para o presinaptico, esse transportator é o alvo de bloqueio de proteina e mantem a noraadernaliza, seretonina na fenda sinaptica], faz o aumento da adernalina na inervação e assim faz vasoconstrição). O uso da cocaina é complicado porque depois há muitos assaltos aos hospitais.

Amidas; Lidocaina

Procaina é fraca
Lidocaina tem uma toxicidade baixa que pode ser usado como antiarrítmico

Anestesia loco-regional

agulha acompanhada com um eco e osciloscopio que despara quando encontra o feixe nervoso, de forma a que não é lesionado pela agulha

Anestesia geral - individuo nao se manifesta, mas não significa que não sinta dor, logo são monotorizados os dados vitais. Há libertação de cortisol como resposta à dor. Anestesia balenciada em que se dá um analgesico potente (opioide) pois se não sentir dor não há atividade do simpatico, reduz o efeito da respiração acelerada e batimento cardiaco. Uma opção é tambem uma anestesia loco regional, o que permite reduzir o anestesico geral e opioides.

Noutras situações, pessoas não podem ter anestesia geral, logo é uma situação alternativa (como cardiapatias, nefropatias, alterações endocrinas, alterações neurologicas ou pacientes idosos cujo as funções cognitivas são baixas)

Todo o pós operatorio é mais suave, permite menos tempo no internamente, ao reduzir o opioide minimizamos os efeitos colaterais associados, como náuseas e sedação, favorecendo uma recuperação mais rápida e confortável para o paciente.

Ultrapassam Bloqueios regionais, bloqueios de dor cronica

Bloqueio intra-articular

antes e pos operatorio

Sindrome do canal… devido ao tentão coiso, causa dor e riscos de atrofia muscular.

Epidural, fazer sempre com o doente sentado para o anestesico

Mistura-se o anestesico com um veiculo hiperbarico para desder e não subir. É possivel associar um opiode mas podem dar retenção urinaria e depressão respiratoria.

bloqueios intrapleurais e intra peell

Opiodes que se pode associar

em associação ou isoladamente. Nas cesarianas fica o cateter a dar opioides durante um dia ou dois

outros: agonistas dos recetores adernegicos alfa 2 - no terminal sinaptico da neuroadernalina e presinapticamente os beta2, ela vai inibir a liberação de noradrenalina, resultando em efeitos analgésicos adicionais e redução da necessidade de opioides.

QUICK FIX

Como é que estes anestésicos anulam dor?

Via ascendente da dor, da periferia ao SNC, até ao córtex, que é a única parte que percebe o tipo de estímulos.
Filtros na medula espinal: filtram o impulso nervoso e permitem que apenas os estímulos de dor que não são relevantes alcancem o cérebro, reduzindo assim a percepção da dor.

3 neurônios desde a ponta do pé ao córtex:
1) Neurônio sensorial (periférico): transmite a informação da dor desde a região afetada até à medula espinal.
2) Neurônio de segundo ordem: localizado na medula espinal, onde a sinalização é processada e pode ser modulada.
3) Neurônio de terceiro ordem: leva a informação modulada para o córtex cerebral, onde a percepção da dor é finalmente consciente.

Filtros que reduzem a intensidade nos estímulos: interneurônios e o segundo e o terceiro na base do tálamo, libertam neurotransmissores inibitórios, como endorfinas e outros opioides endógenos.
Nenhum fármaco produz efeito se não reconhecer o receptor, enzima ou canal. A morfina e a heroína só produzem efeito devido aos nossos receptores opioides, que funcionam como analgésicos, mas também dão prazer, fazendo parte da via de gratificação, ativada pelas endorfinas. Essa ativação permite a liberação de endorfinas quando o animal se alimenta, reproduz e a fêmea alimenta a cria. Drogas de abuso também ativam esta via e, como tal, também reduzem a dor (o mesmo que a acupuntura faz - libertação de endorfinas na medula espinal).

Como é que um anestésico local atua?

Não atua nos interneurônios inibitórios, atua num cabo neuroelétrico onde se geram e propagam os potenciais de ação. Num neurônio, o interior é negativo e num repouso, canais de sódio e cálcio estão fechados, e os de potássio abertos; o potássio sai espontaneamente através de um potencial, saindo cargas positivas e mantendo o interior positivo.
Num estímulo, os canais de potássio fecham e os canais de sódio abrem, ocorrendo o pico do potencial de ação. Depois, abrem os de cálcio até que a determinada altura os de sódio fecham e os de potássio abrem.
Os anestésicos atuam nos canais de sódio dependentes da voltagem (também nos de sódio nicotínicos; canais ionotrópicos são receptores e não dependentes da voltagem).
O canal de cloro, com cargas negativas, é despolarizante, fazendo com que a célula precise de estímulos mais potentes para que seja polarizada, como é o caso do GABA_A.
Os anestésicos locais bloqueiam de forma reversível a geração e condução de impulsos nervosos.

Na obesidade de diabéticos, a glucose destrói receptores de dor nas extremidades. O paciente só percebe que os tecidos estão em infecção ou em necrose quando é necessário amputar os membros.

A “dor” é aplicada num tronco nervoso misto, com fibras motoras e de sensação de pressão. Algumas têm mielina e outras não. As motoras de grande velocidade de condução têm bainhas de mielina que proporcionam movimentos saltatórios. A mielina é extremamente lipofílica (esfingolipídios), que repelem os meios aquosos de penetrar. Quanto mais bainhas de mielina há, mais difícil é a penetração dos efeitos; bainhas mais finas ou inexistentes conseguem penetrar bem.
Há uma dor inicial que advém da primeira estimulação da transmissão pelos neurônios mais mielinizados; depois há uma segunda dor.
Porque esfregamos depois da dor: esfregar liberta endorfinas na estimulação de mecanorreceptores.
A tabela com velocidades e tipos de neurônios (com mais ou menos mielina):
- Nota: B - tônus muscular vascular, C - dor e temperatura, sem mielina.
- Logo, as C sem mielina são as primeiras a serem anestesiadas, e depois são as últimas a se recuperar, o que explica a perda da sensação de dor e temperatura antes da recuperação do tônus muscular.
Tônus muscular vascular: ao aplicar um anestésico local, queremos manter a anestesia local; o anestésico faz o músculo relaxar, logo dilata os vasos, distribuindo o anestésico. É necessário o uso de vasoconstritores (como adrenalina) para manter a anestesia na zona. Se o anestésico chegar ao coração, pode causar paragem cardíaca e se chegar ao SNC, pode causar coma e até matar o paciente.

Anestesia local:

Tópica: pele, mucosas.
Infiltração.
Anestesia regional:
- Trocular.
- Raquidiana.
- Endovenosa regional: quando se pretende anestesiar articulações, pois a enervação é profunda, com um vaso colado ao nervo. Ao colocar o anestésico no vaso, acessamos a enervação profunda. Tem de ser usado um garrote e colher um volume do vaso para não o rebentar (40 a 50 minutos no máximo).
Estrutura molecular de um anestésico local:
- Anel aromático.
- Extremidade hidrofílica de tipo amina secundária ou terciária (ligação ao canal de sódio interno).
- Cadeia intermediária de éster ou amida: um anestésico local do tipo éster é logo metabolizado no local, enquanto do tipo amida tem primeiro de ir até ao fígado para ser metabolizado, oferecendo um efeito mais longo.
Os anestésicos gerais são diferentes, como gases nobres, óxido nitroso, ou monóxido de nitrogênio (gás do joker), intravenosos, barbitúricos. São esteroides e moléculas diversas com mecanismos diferentes. Para atravessar as membranas, têm de ser lipofílicos e não ionizados.
Efeitos inespecíficos dos anestésicos locais: durante a travessia, algumas moléculas tendem a ficar retidas nos fosfolipídios, expandindo as membranas e distorcendo proteínas, como o canal, e distorcendo os canais de sódio. Se a dose for alta, podem causar a ruptura do axônio. O vasoconstritor ajuda a baixar a dose.
Muito tóxico: benzocaína, que só pode ser usada na anestesia de superfície, tópica.
Toxinas na natureza que bloqueiam canais de sódio do lado extracelular: TTX e alfa-ScTx. Temos canais de sódio diferentes e as toxinas conseguem distinguir os subtipos, logo para testar um fármaco seletivo, podemos produzir moléculas e compará-las para ver onde é seletivo. Todas as toxinas ligam-se covalentemente ao canal de sódio. Nos subdomínios onde se ligam anestésicos, também se ligam antiarrítmicos e antiepiléticos (IS6, IIIS6 e IVS6).
TTX: afeta o diafragma e o coração, relaxa os músculos. Se a dose não for letal, tem de se esperar na síntese de novos canais de sódio.
Conotoxina é obtida de cones e búzios australianos.

Doses exageradas de anestésicos locais resultam em:

Analgesia, tonturas e zumbidos.

Fatores que aumentam a saída do local:

Aumento do débito cardíaco.
Acidose local ou sistêmica (zonas inflamadas são ácidas, o anestésico local é uma base fraca e logo está ionizado e não consegue ultrapassar as membranas; edemas também diluem o anestésico. Ao aumentar a dose, pode não fazer efeito se ele não penetrar as membranas).

Diminuem a difusão:

Redução do débito cardíaco.
Alcalose.
Vasoconstritores.

Onde não se usa anestésicos:

Nas extremidades que são mal vascularizadas; a perfusão é má e há risco de hipoxia.

Éster:

Procaína, cocaína (anestésico local e vasoconstritor).

Amidas:

Lidocaína (tem uma toxicidade baixa e pode ser usada como antiarrítmico).

Anestesia loco-regional:

Agulha acompanhada de um eco e osciloscópio que dispara quando encontra o feixe nervoso, evitando lesões.

Anestesia geral:

O indivíduo não se manifesta, mas isso não significa que não sinta dor;logo são monitorizados os dados vitais. Há uma libertação de cortisol como resposta à dor. A anestesia balanceada consiste em dar um analgésico potente (opioide) para que se não sinta dor, não haja atividade do sistema nervoso simpático, reduzindo efeitos como respiração acelerada e batimento cardíaco.
Uma opção também é usar uma anestesia loco-regional, o que permite reduzir a quantidade de anestésico geral e opioides.

Noutras situações, pessoas não podem ter anestesia geral, logo essa é uma alternativa (como em cardiopatias, nefropatias, alterações endócrinas, alterações neurológicas, ou pacientes idosos cujas funções cognitivas são baixas).

Todo o pós-operatório é mais suave, permitindo menos tempo internado. Ao reduzir a necessidade de opioides, minimizam-se os efeitos colaterais associados, como náuseas e sedação, favorecendo uma recuperação mais rápida e confortável para o paciente.
Anestesia ultrapassa bloqueios regionais, bloqueios de dor crônica, bloqueio intra-articular, antes e pós-operatório, síndrome do canal, devido ao tendão, que causa dor e riscos de atrofia muscular.
Epidural: sempre fazer com o doente sentado para o anestésico não subir. Mistura-se o anestésico com um veículo hiperbarico para descer e não subir. É possível associar um opioide, mas pode provocar retenção urinária e depressão respiratória.

Outros bloqueios:

Intrapleurais e intra-pélvicos.
Opioides podem ser associados, isoladamente ou em conjunto. Nas cesarianas, deixa-se o cateter a administrar opioides durante um ou dois dias.
Outros: agonistas dos receptores adrenérgicos alfa 2 - atuam no terminal sináptico da noradrenalina e presinapticamente nos beta2, inibindo a liberação de noradrenalina, resultando em efeitos analgésicos adicionais e redução da necessidade de opioides.