RL THĂNG BẰNG TOAN KIỀM ttt
Tăng Natri Máu
Khái niệm:
[Na] bình thường: 135 - 145 mmol/L.
Áp suất thẩm thấu máu: 275 - 295 mOsmol/kg.
Hạ Natri máu (Hyponatremia): Na < 135 mmol/L.
Tăng Natri máu (Hypernatremia): Na > 145 mmol/L.
Cơ chế tăng Natri:
Bình thường: tăng Na -> tăng ASTT máu:
Kích thích trung tâm khát (uống nước) (ASTT > 287 - 290 mOsm/kg).
Tăng tiết ADH (giảm bài tiết nước tự do) (ASTT > 285 mOsm/kg).
Bài tiết ADH bắt đầu tăng lên khi ASTTm vượt quá 285 mosm/kg, trong khi đó cảm giác khát sẽ được kích thích với ASTTm cao hơn một chút (khoảng 2-5 mosm/kg).
Mặc dù bài tiết ADH xảy ra sớm hơn, nhưng cơ chế khát mới là cơ chế quan trọng chống lại tăng natri máu.
Vì vậy, tăng natri máu hầu như không bao giờ xảy ra ở người lớn nếu bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo và được uống nước.
Nguyên nhân:
Truyền bicarbonate ưu trương.
Dung dịch nuôi ăn ưu trương.
Ngạt nước mặn.
Thuốc xổ ưu trương.
Cường aldosterone nguyên phát.
Mất nước:
Mất nước qua thận:
Lợi tiểu quai.
Lợi tiểu thẩm thấu: glucose, mannitol.
Đái tháo nhạt: đái tháo nhạt trung ương, đái tháo nhạt thận.
Mất nước ngoài thận:
Da: phỏng, đổ mồ hôi, sốt.
Tiêu hóa: nôn ói, tiêu chảy, dò ruột, lactulose.
Hô hấp: thở máy
Nồng độ Natri trong dịch mất: (bảng)
Đái tháo nhạt:
Đái tháo nhạt trung ương: giảm tiết ADH -> CT đầu, bệnh não thiếu oxy, viêm màng não, chết não.
Đái tháo nhạt do thận: giảm đáp ứng của cơ quan đích với ADH -> amphotericin, aminoglycosides, dopamine, lithium, thuốc cản quang, giai đoạn phục hồi của ATN.
Triệu chứng:
Mệt mỏi, bứt rứt, ngủ gà, hôn mê, co giật.
Độ nặng của các triệu chứng tùy thuộc mức độ tăng và tốc độ tăng natri máu.
Tuy nhiên các triệu chứng nặng thường gặp khi [Na+] máu không vượt quá 160 mEq/L. Ngoài ra co giật cũng chỉ gặp trong tăng natri do tai biến điều trị hoặc hạ natri máu xuống quá nhanh. Đồng thời mức độ rối loạn tri giác còn có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh nguyên nhân gây tăng natri máu.
Tiếp cận tăng Natri máu: sơ đồ
Hạ Natri Máu
Khái niệm:
[Na] bình thường: 135 - 145 mmol/L.
Áp suất thẩm thấu máu: 275 - 295 mOsm/kg.
Hạ Natri máu (hyponatremia): Na < 135 mmol/L.
Tăng Natri máu (hypernatremia): Na > 145 mmol/L.
Sinh lý:
Cân bằng nội môi Natri: Vasopressin, Aldosterone, cơ chế khát, thận.
Dư nước tương đối so với Natri (giữ nước, tăng nước nhập).
Tổng Natri cơ thể: thấp, bình thường, tăng.
Bài tiết nước tự do:
Cơ chế 1: thành lập dịch lọc (gồm nước, điện giải) ở cầu thận.
Cơ chế 2: tái hấp thu chủ động Natri (không kèm tái hấp thu nước) tại đoạn dày nhánh lên quai Henle.
Cơ chế 3: duy trì tính không thấm nước của ống góp khi không có ADH (antidiuretic hormone).
Sự thích nghi của não
Hủy Myelin do thẩm thấu:
Osmotic demyelination syndrome = ODS (cầu não, ngoài cầu não).
Cải thiện triệu chứng thần kinh sau khi điều chỉnh Natri máu.
Tiến triển khiếm khuyết thần kinh vĩnh viễn nhiều ngày sau đó.
Hầu hết sống.
Chẩn đoán xác định: MRI.
Yếu tố nguy cơ ODS:
Na < 105 mmol/L.
Hạ Natri máu.
Thời gian hạ Natri.
Điều chỉnh Natri máu nhanh.
Nghiện rượu.
Suy dinh dưỡng.
Phân loại:
Thời gian khởi phát: cấp - mạn (48 giờ).
Áp suất thẩm thấu máu.
Hạ Natri nhược trương (Hypotonic hyponatremia):
ECF bình thường (Euvolemic hyponatraemia).
ECF tăng (Hypervolemic hyponatraemia).
ECF giảm (Hypovolemic hyponatraemia).
Hạ Natri ưu trương (Hypertonic hyponatraemia).
Hạ Natri đẳng trương (Isotonic hyponatraemia): hạ Natri máu giả.
Nguyên nhân:
Áp lực thẩm thấu máu tăng:
Tăng Glucose máu.
Mannitol.
Áp lực thẩm thấu máu bình thường:
Tăng lipid máu: tăng triglyceride.
Tăng protein máu: đa u tủy, điều trị Globulin.
Áp lực thẩm thấu máu thấp:
**Mất Natri nguyên phát:
Da: bỏng, mồ hôi.
Tiêu hóa: nôn ói, tiêu chảy, rò, dẫn lưu.
Thận: thuốc lợi tiểu, bệnh não mất muối.
**Ứ nước nguyên phát:
Bệnh uống nhiều.
SIADH.
Suy thượng thận.
Suy giáp.
Suy thận mạn.
**Tăng Natri nguyên phát:
Xơ gan.
Suy tim.
Hội chứng thận hư.
Hạ Natri máu giả:
Protein máu > 12 - 15 g/dL.
Triglyceride > 1500 mg/dL
% [Na] giảm = 2,1 x TG (g/dL) - 0,6.
Chẩn đoán: ASTT máu bình thường, [Na]/KMĐM.
SIADH:
Thường gặp nhất.
Chẩn đoán loại trừ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán (Bartter and Schwartz in 1967):
Hạ Natri máu với ASTT máu thấp < 275 mOsm/L.
ECF bình thường.
ASTT nước tiểu > 100 mOsm/kg.
[Na+] nước tiểu > 30 mEq/L với Natri nhập và nước nhập bình thường.
Chức năng thận, thượng thận, tuyến giáp bình thường.
Nguyên nhân SIADH: (bảng)
Bệnh sử:
Dịch nhập.
Dịch xuất, mất vào khoang thứ ba.
Tiền sử: xơ gan, suy tim, suy thận, đa u tủy.
Tiền sử sử dụng thuốc.
Bệnh uống nhiều.
Nôn ói, co giật, rối loạn tri giác.
Khám:
Triệu chứng nhẹ: buồn nôn, lừ đừ, nhức đầu.
Triệu chứng nặng: nôn ói, hôn mê, co giật.
ECF tăng, bình thường, giảm.
Giảm ECF:
Môi khô, véo da (+), tụt huyết áp.
XN: BUN: crea > 10:1; acid uric tăng.
Tăng ECF: phù, báng bụng.
Phân biệt ECF bình thường - giảm: NaCl 0.9%.
Tiếp cận hạ Natri máu: sơ đồ
Xét nghiệm khác:
Glucose máu, lipid máu.
Chức năng tuyến giáp.
Cortisol máu, test ACTH.
CT scan đầu, ngực, bụng, chậu.
Chẩn đoán:
Mức độ hạ Natri:
Nhẹ: 130 - 135 mmol/L
Trung bình: 125 - 129 mmol/L
Nặng: < 125 mmol/L
Thời gian khởi phát
Tóm tắt điều trị:
Cấp và/hoặc có triệu chứng: Truyền NaCl 3% + Điều trị hỗ trợ + Điều trị nguyên nhân (six a day makes sense for safety; so six in six hours for severe sx’s and stop)
Mạn ≥ 48h hoặc không triệu chứng:
ECF giảm: NaCl 0,9% + Điều trị nguyên nhân
ECF tăng (4-8 mmol/L/d low risk ODS, 4-6 mmol/L/d high risk ODS): Hạn chế dịch + Điều trị nguyên nhân +/- Lợi tiểu quai, spironolactone
**2nd Vaptan ĐỒNG THỜI ngưng hạn chế dịch+ Điều trị nguyên nhân
ECF bình thường: Hạn chế dịch + Điều trị nguyên nhân; nếu không đáp ứng
** 2nd Vaptan ĐỒNG THỜI ngưng hạn chế dịch + Điều trị nguyên nhân